На антиретровирусную терапию была направлена 27-летняя ВИЧ-инфицированная жительница поселка в Южной Африке, которая двумя годами ранее прошла успешный курс лечения туберкулеза легких.

Перед началом терапии пациентка жалоб не предъявляла, при осмотре единственным отклонением от нормы была небольшая степень истощения. Число лимфоцитов CD4 составляло 58/мкл, вирусная нагрузка в плазме — 113 375 копий/мл, определялась легкая нормохромная анемия. Пациентке были назначены зидовудин, ламивудин и невирапин, кроме того, она продолжала профилактическое лечение триметопримом/ сульфаметоксазолом. Больная строго выполняла все предписания; при осмотре спустя 4 нед. жалобы отсутствовали, пациентка отмечала, что ощущает прилив сил. Ее масса тела и уровень гемоглобина значительно повысились.

Однако через 6,5 нед. лечения у пациентки возник кашель и дискомфорт в правой половине грудной клетки, повысилась температура тела. При микроскопии мокроты кислотоустойчивые палочки не обнаружены. В ожидании результатов посева мокроты на основании рентгенологических данных был установлен предварительный диагноз туберкулеза легких. Назначена химиотерапия, включавшая рифампицин (по схеме повторного лечения). При осмотре через 8 нед. после начала лечения состояние пациентки было крайне тяжелым: лихорадка (39,1 °С), выраженная дыхательная недостаточность, патологические симптомы при обследовании передней стенки правой половины грудной клетки и отеки ног. В стационаре состояние пациентки продолжало быстро ухудшаться, наступила смерть. Впоследствии из мокроты были выделены Mycobacterium tuberculosis, чувствительные к лекарственным препаратам.

Гистологическое исследование срезов пораженного легкого

Рис. 1. Гистологическое исследование срезов пораженного легкого. Врастание грануляционной ткани в альвеолы, приводящее к закупорке воздухоносных путей, и отложение коллагена (левый верхний сектор, окраска гематоксилином и эозином, х 20). Подобная гистологическая картина характерна для облитерируюшего бронхиолита с организующейся пневмонией. В препарате, окрашенном по Пилю—Нильсену (верхний правый сектор), многочисленные кислотоустойчивые палочки (указаны стрелками). При применении метода иммунного окрашивания в препарате определяется незначительное количество Т-лимфоиитов CD3 (CD4 и CD8). В данном поле зрения видно всего 2 клетки (указаны стрелками), которые согласно результатам окрашивания являются лимфоцитами CD4 (нижний левый сектор). При специфическом иммунном окрашивании лимфоцитов CD68 видно, что подавляющее большинство клеток в препарате относится к макрофагам (нижний правый сектор) правожелудочковой сердечной недостаточностью, вторичной по отношению к дыхательной недостаточности. Гистологическое исследование срезов легкого выявило множественные обширные очаги казеозного некроза, мононуклеарные инфильтраты и многочисленные кислотоустойчивые палочки (рис. 1). Наблюдались врастание грануляционной ткани в альвеолы, приводящее к закупорке воздухоносных путей, и альвеолярный отек. Подобная гистологическая картина характерна для облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией. Кроме того, в бронхиальных лимфоузлах были обнаружены свежие гранулемы, однако кислотоустойчивые палочки отсутствовали.

Методом иммунного окрашивания в срезах пораженных участков легкого были выявлено незначительное количество лимфоцитов CD3 (CD4 и CD8), исследование на естественные киллеры (лимфоциты CD56) результатов не дало. При этом подавляющее большинство клеток в очагах воспаления четко окрашивалось с помощью анти-С068-антител. Это свидетельствует о том, что они являются макрофагами (см. рис. 1).

Несмотря на хороший начальный ответ на антиретровирусную терапию, на протяжении второго месяца лечения у пациентки развился туберкулез легких. Последующее быстрое ухудшение состояния пациентки и смерть были обусловлены нетипичным высокоактивным воспалительным процессом в легких, который был напрямую связан с микробиологически подтвержденным туберкулезом. Данная совокупность симптомов соответствует диагнозу тяжелого демаскирующего синдрома восстановления иммунитета, спровоцированного антиретровирусной терапией, причиной которого предположительно является нарушение регуляции иммунного ответа организма на протекающую субклинически активную инфекцию.

Вызывают интерес некоторые особенности этого случая, а именно нетипично тяжелое клиническое течение синдрома, гистологическая картина и тип клеток, преобладающих в очагах воспаления. Как мы уже сообщали, туберкулез легких в течение первых недель антиретровирусной терапии развивается чрезвычайно часто; предполагают, что причиной этого феномена является переход туберкулеза из латентной формы в клинически выраженную под воздействием иммунной системы. Согласно нашим наблюдениям, у большинства таких пациентов воспалительный процесс не бывает тяжелым или высокоактивным. Однако данный случай свидетельствует о том, что синдром восстановления иммунитета иногда может быть тяжелым и угрожающим жизни больного, что также описано в недавнем сообщении из Лондона.

Ранее мы уже наблюдали тяжелое некротическое воспаление в образцах тканей нескольких пациентов с синдромом восстановления иммунитета, вызванным иммунной реакцией на микобактерии. Однако ярко выраженный воспалительный процесс в сочетании с изменениями, характерными для облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией, является экстраординарной находкой. Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией характеризуется определенной совокупностью гистопатологических изменений, это заболевание может быть связано с широким спектром кровоизлияний в легкое, кроме того, встречается в идиопатической форме.6 О случаях облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией в сочетании с туберкулезом легких или синдромом восстановления иммунитета ранее не сообщалось. Важной особенностью облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией является высокая эффективность кортикостероидной терапии в большинстве случаев данной патологии. Возможно, если бы в начале лечения этой пациентке были назначены кортикостероиды, ее удалось бы спасти.

Известно, что при синдроме восстановления иммунитета, проявляющемся в виде легочного туберкулеза, наблюдается значительное повышение числа лимфоцитов CD4 в периферической крови, однако иммунопатологические механизмы поражения легких при этом синдроме все еще не установлены. Нам неизвестно, чтобы ранее публиковались сообщения о случаях синдрома восстановления иммунной системы, проявляющегося в виде туберкулеза легких, при которых бы определяли фенотип клеток в патологических очагах методом иммунного окрашивания. Вопреки широко распространенному мнению о том, что причиной синдрома восстановления иммунитета является усиление функции клеточного звена иммунной системы, мы обнаружили в очагах поражения большое количество макрофагов CD68 и незначительное количество Т-лимфоцитов. Данный случай свидетельствует в пользу альтернативной гипотезы, согласно которой важным механизмом развития заболевания является быстрое восстановление функции врожденного неспецифического иммунитета9. В будущих исследованиях, посвященных иммунопатогенезу синдрома восстановления иммунитета, проявляющегося в виде легочного туберкулеза, следует уделить пристальное внимание роли макрофагов в поражении легких.


Читайте также

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Подписаться

Вход на сайт

Мы в соц.сетях

 
Яндекс.Метрика