Установленный диагноз рака пищевода является абсолютным показанием к операции — это признают все.
Изучение литературы показывает, что операбельность больных раком пищевода довольно низка и, по данным различных хирургов, колеблется в широких пределах — от 19,5% (Б. В. Петровский) до 84,4% (Адатз с соавторами). Средние цифры операбельности по отечественной литературе составляют 47,3%. Следовательно, примерно половина больных назначается на операцию, а вторая не подлежит хирургическому лечению. В чем же причины отказов от операции такому большому числу больных раком пищевода?
Прежде всего это отказ самих больных от предлагаемого хирургического лечения. Выше сообщалось, что процент больных, отказавшихся от операции, у различных хирургов достигает 30 и больше.
Второй причиной является наличие противопоказаний к хирургическому вмешательству, зависящих от состояния самого, уже немолодого организма. Операция резекции пищевода по поводу рака противопоказана больным с органическими и функциональными заболеваниями сердца, осложненными нарушениями кровообращения (резко выраженная дистрофия миокарда, гипертония, артериосклероз) и заболеваниями легких (резко выраженная эмфизема легких, двусторонний туберкулез), односторонний туберкулез легких не является противопоказанием, так же как и плевральные сращения (А. А. Полянцев, Ю. Е. Березов), хотя они, без сомнения, отягощают и осложняют операцию. Заболевания почек и печени — нефрозо-нефриты со стойкой гематурией, альбуминурией или олигурией, болезнь-Боткина, циррозы — также считаются противопоказанием к оперативному лечению рака пищевода.
Операция резекции пищевода противопоказана и ослабленным больным, которые с трудом ходят, резко истощены, до тех пор, пока они не будут выведены из этого состояния.
Наличие у больного раком пищевода хотя бы одного из перечисленных заболеваний или состояний неминуемо приведет его к смерти или во время операции резекции пищевода, или в послеоперационном периоде. Поэтому при них радикальные операции противопоказаны.
В отношении возраста больных, назначаемых на операцию, имеются различные мнения. Г. А. Гомзяков продемонстрировал больную 68 лет, оперированную по поводу рака нижне-грудного отдела пищевода. Ей чресплеврально была произведена резекция пищевода с одномоментным анастомозом в грудной полости. После демонстрации Ф. Г. Угловым, С. В. Гейнацем, В. Н. Шейнисом и И. М. Тальма-ном было высказано мнение, что преклонный возраст сам по себе не является противопоказанием к операции. Такого же мнения придерживаются С. Григорьев, Б. Н. Аксенов, А. Б. Райз и др.
Ряд авторов (Н. М. Амосов, В. И. Казанский и др.) считает, что возраст старше 65—70 лет является противопоказанием к резекции пищевода, особенно чресплевральным путем. Мы полагаем, что в пожилом возрасте больных раком пищевода назначать на операцию нужно осторожно. Следует учесть все изменения возрастного характера и общее состояние больного, учесть масштаб предполагаемой операции в зависимости от локализации опухоли, ее распространенности и от метода оперативного подхода. Без сомнения, резекция пищевода по поводу небольшой карциномы нижнего отдела пищевода по методу Савиных может быть с успехом выполнена больному 65 лет с умеренно выраженным кардиосклерозом и эмфиземой легких, в то время как резекция пищевода при чресплевральном подходе у этого же больного может закончиться неблагоприятно.
Третья группа противопоказаний обусловливается самой опухолью пищевода. Все хирурги признают, что отдаленные метастазы в мозг, легкие, печень, позвоночник и т. д. служат абсолютным противопоказанием к радикальной резекции пищевода. Больным раком пищевода с отдаленными метастазами можно выполнить только паллиативную операцию. По мнению Ю. Е. Березова, вирховский метастаз не может служить противопоказанием к операции. Мы согласны с тем, что в этом случае можно выполнить паллиативную, но не радикальную операцию.
Наличие пищеводно-трахеального, пищеводно-бронхиального свища, перфорация опухоли пищевода в средостение, легкое являются противопоказанием к резекции пищевода так же, как и изменение голоса (афония), свидетельствующее о распространении опухоли за пределы стенки пищевода при локализации ее в верхне-грудном или, реже, в средне-грудном отделе. Противопоказана операция, по мнению некоторых хирургов (Ю. Е. Березов, В. С. Рогачева), у больных со значительно выраженной инфильтрацией средостения опухолью, определяемой при рентгенологическом исследовании.
Данная группа противопоказаний, зависящая от распространенности опухоли пищевода, определяется технической невозможностью выполнить резекцию пищевода из-за прорастания карциномы в соседние не-резецируемые органы или бесполезностью предпринятой операции из-за обширного метастазирования.
Все остальные больные, у которых не имеется противопоказаний, подвергаются операции с надеждой на резекцию пищевода. Однако, как видно из табл. 7 (см. последнюю графу), резекцию пищевода удается выполнить далеко не всем оперированным, а 30—76,6%, по данным различных авторов. Такая большая разница в приведенных цифрах зависит, по нашему мнению, не столько от активности и личных установок хирурга, как считает Ю. Е. Березов, сколько от качества дооперационной диагностики. Если внимательно изучить жалобы больного, историю развития его заболевания, данные клинического и рентгенологического исследования с учетом локализации опухоли, ее протяженности по пищеводу и инфильтрации средостения, то у большинства больных можно до операции правильно определить стадию рака пищевода. Ошибки возможны в основном г, а счет нераспознанных до операции метастазов или занижения стадии процесса, которые и ведут к пробным операциям.
Когда стадия рака пищевода определена, тогда показания ясны. Все больные карциномой пищевода в I и II стадии подлежат резекции пищевода. Что касается больных с III стадией рака пищевода, то у них вопрос о резекции пищевода мы решаем так. Если нет множественных метастазов в средостении, в малом сальнике и по ходу левой желудочной артерии, то следует производить резекцию пищевода во всех тех случаях, когда технически выполнить ее возможно, т. е. опухоль не проросла трахею, бронхи, аорту, сосуды корня легкого.
Такой тактики придерживаются почти все хирурги и тем не менее резектабельность, т. е. число больных, которым удается выполнить резекцию пищевода, составляет от 8,3 до 42,8% (см. табл. 7) по отношению ко всем принятым в стационар. В среднем операбельность составляет 47,3%, резектабельность — 25,7%. Полученные цифры близки к средним данным Ю. Е. Березова и М. С. Григорьева. Следовательно, в настоящее время примерно одному из 4 больных раком пищевода, обратившихся за хирургической помощью, может быть выполнена резекция пищевода.
В госпитальной хирургической клинике имени А. Г. Савиных Томского медицинского института с 1955 г. для резекции пищевода при раке применяются различные операции в зависимости от показаний. Показания к применению того или иного метода основываются на локализации опухоли и стадии ее распространения.
1. Больным раком пищевода I и II стадии при локализации опухоли в грудном отделе производят резекцию пищевода по методу Савиных.
2. При раке верхне- и средне-грудного отделов пищевода III стадии, а также при расположении опухоли на границе среднего и нижнего отделов выполняют резекцию пищевода по методу Добромыслова — Торека через правосторонний доступ. В дальнейшем через 1—4 месяца производят загрудинно-предфасциальную тонкокишечную эзофагопластику.
3. При раке пищевода III стадии с локализацией опухоли в нижне-грудном отделе мы считаем показанной частичную резекцию пищевода при комбинированном абдомино-торакальном подходе с одномоментным пищеводно-желудочным или пищеводно-кишечным анастомозом в грудной полости, либо резекцию пищевода по методу Савиных.
