Выбор метода обезболивания при любой операции является одним из решающих факторов исхода вмешательства. Обезболивание оказывает определенное влияние и на течение послеоперационного периода.

За рубежом хирургия пищевода развивалась параллельно развитию и усовершенствованию наркоза вплоть до интратрахеального с потенцированием и гипотермией, с управляемым дыханием. При каждом хирургическом госпитале появились отделения анестезиологов. Анестезиолог полностью отвечает за обезболивание во время операции и следит за больным в первые послеоперационные часы. Труд хирурга упростился. Хирург должен только выполнять операцию и следовать указаниям анестезиолога.

«Анестезист — важный член бригады, и умный хирург будет следить за предостерегающими сигналами, которые делает ему анестезист во время часто трудной операционной процедуры».

Иначе развивалось обезболивание для операций на органах груди, в частности на пищеводе, в нашей стране. Как известно, в начале нынешнего столетия В. Д. Добромыслов свои эксперименты по чрес-плевральным операциям на пищеводе проводил под наркозом и с повышенным давлением. Первые же успешные чрес-плевральные резекции пищевода по поводу рака были выполнены в 1945 г. В. И. Казанским и в 1946 г.

Б. В. Петровским, Ф. Г. Угловым и другими хирургами под местной анестезией новокаином.

Большое значение для выполнения операций под местной анестезией имел классический труд А. В. Вишневского о местной анестезии по методу ползучего инфильтрата. Много нового и своеобразного в усовершенствование местной анестезии при операциях на пищеводе и чресплевральном подходе внесли В. И. Казанский, Б. В. Петровский, А. А. Вишневский, Б. К- Осипов, К. К. Березовский, А. А. Полянцев и др.

 

Оперировали на пищеводе под местным обезболиванием В. М. Гинковский, Ф. Г. Углов, Е. Л. Березов, С. И. Колесников, А. Г. Наджаров и Б. Н. Абраханова, Т. П. Денягина, И. В. Шмелев и Ю. С. Гилевич, М. И. Брякин и Т. П. Денягина, В. Л. Седлецкий и многие другие. М. А. Подгорбунский при операциях на пищеводе успешно применял разработанную им заднюю межреберную подплевральную анестезию. Благодаря доступному всем методу местной анестезии хирургия пищевода в конце 40-х и начале 50-х годов настоящего столетия получила у нас широкое развитие.

В это же время стали появляться высказывания о преимуществах общего обезболивания при операциях в грудной полости (Ю. Ю. Джанелидзе, Н. Н. Петров, В. С. Романенко, В. А. Жмур, А. Н. Бакулев, П. А. Куприянов, С. В. Гейнац и др.). С. В. Гейнац в 1954 г. выступил в печати категорически: «Я полагаю, что радикально оперировать раки второй зоны правильно только под интратрахеальным наркозом. Те, кто советует применять местную анестезию, крайне ценную при раках нижней трети пищевода и кардии, для раков второй зоны, тормозят развитие радикальной терапии раков средней трети».

Постепенно интратрахеальный наркоз приобретал все больше сторонников при операциях в грудной полости и на пищеводе и к настоящему времени почти целиком вытеснил местную инфильтрационную анестезию. Под интратрахеальным наркозом стали оперировать В. И. Казанский, Б. В. Петровский, Б. А. Петров, Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев и Б. Н. Аксенов, А. Б. Райз, М. И. Брякин и многие другие.

Появились убедительные работы А. А. Писаревского, И. В. Шмелева и Ю. С. Гилевича, Л. Ф. Черемухина, П. К. Дьяченко, показывающие преимущество современного общего обезболивания перед местной анестезией. П. А. Куприянов, М. С. Григорьев и А. П. Колесов (1960) в руководстве «Операции на органах груди» пишут, что интратрахеальный наркоз оказался наиболее приемлемым в грудной хирургии.

П. К. Дьяченко довольно определенно высказал свое мнение по поводу обезболивания при операциях на пищеводе: «Эти больные требуют усыпления, интубации и управляемого дыхания на фоне курарного паралича мышц. Приходится только удивляться тому, что в нашей печати время от времени все еще появляются сообщения, в которых убежденные сторонники местной анестезии продолжают настойчиво рекомендовать ее для операций на пищеводе... Фактически старый спор о преимуществах одного метода обезболивания перед другим теперь уже окончательно решен в пользу наркоза».

 

На II съезде хирургов Казахстана в 1959 г. П. А. Куприянов в заключительном слове председателя сказал: «Тот, кто хоть раз убедится в том, как спокойно и с пользой для больного можно оперировать под надлежащим образом организованным общим обезболиванием, тот никогда не вернется, не захочет вернуться к местному обезболиванию».

Все это довольно убедительные доводы в пользу современного общего обезболивания при операциях на пищеводе.

Однако нельзя не вспомнить Б. Э. Линберга, который считал, что при внутригрудных операциях каждый хирург должен применять тот метод обезболивания, каким он в совершенстве овладел.

Мы не удивляемся тому, что в Институте хирургии имени А. В. Вишневского до последних лет на пищеводе оперируют под местной анестезией (А. А. Вишневский, Е. А. Печатникова, Л. Г. Селезнева, 1960; Е. А. Печат-никова, 1965), так как убеждены, что не только высококвалифицированные, но и менее квалифицированные хирурги этого института местной анестезией владеют в совершенстве.

В клинике имени А. Г. Савиных почти все операции на пищеводе выполняются под спинномозговым обезболиванием. Данный вид анестезии разработан настолько, что вполне нас удовлетворяет при оперировании в грудной полости. Если бы не было этого метода обезболивания, мы, по-видимому, предпочли бы общий наркоз в том виде, в каком он применяется в настоящее время, т. е. интубационный с использованием миорелаксантов и управляемого дыхания.

Остановимся на спинномозговом обезболивании, применяемом у нас. Для спинальной анестезии в клинике с 1937 г. стали пользоваться 1% раствором совкаина (В. Кожанов), ас 1938 г.—0,5% раствором. В работах А. Г. Савиных и Е. А. Емельяновой приводятся показания и противопоказания к применению этого вида обезболивания, его \. преимущества и недостатки, а также подробно описана техника высокой спинномозговой анестезии в грудном отделе.

 

Сущность метода спинальной анестезии, применяемой в клинике, заключается в следующем. Как уже упоминалось, используется только 0,5% раствор совкаина в количестве 0,6—1 мл. Зная, что выше и ниже места введения выключается по 2—3 пары корешков, мы вводим анестетик точно к тем корешкам спинного мозга, которые необходимо выключить при той или иной операции. Например, при чресплевральной операции по поводу рака верхней и средней третей пищевода совкаин следует вводить под VI или VII грудной позвонок; при резекции пищевода по методу Савиных целесообразнее провести анестезию на уровне VIII—IX грудного сегмента с тем, чтобы обезболить и верхние отделы брюшной полости.

Анестезия выполняется в положении больного на левом боку с приведенными к животу коленями и согнутой головой до прикосновения подбородка к груди (рис. 20). Хирург выполняет анестезию, сидя на стуле. Пальпируется нужный межостистый промежуток (рис. 21). Тонкую иглу с мандреном длиной 8 см вводят между остистыми отростками в субарахноидальное пространство на необходимом уровне. После извлечения мандрена из иглы показываются капли спинномозговой жидкости. К игле присоединяют шприц с раствором совкаина. Выдвигая поршень шприца, ликвором, равным по объему раствору совкаина, разводят последний (до 0,25%). а затем медленно вводят его в подпаутинное пространство. Иглу со шприцем сразу не удаляют, а выжидают 2—3 минуты, пока основная масса раствора не

воздействует на корешки; затем иглу извлекают. Экспериментами в клинике показано, что после удаления иглы через отверстие в твердой мозговой оболочке под давлением изливается определенное количество спинномозговой жидкости. Если иглу извлечь сразу после введения анестетика, часть его выльется вместе с ликвором, и анестезия будет недостаточной,

При выполнении спинномозговой анестезин по такой методике основную трудность составляет проведение иглы до субарахноидального пространства в верхних грудных отделах, где остистые отростки позвонков длинны и наслаиваются один на другой. Здесь, помимо правильного положения больного, необходимы спокойствие, выдержка и умение хирурга. Поэтому А. Г. Савиных всегда говорил, что выполнение спинномозговой анестезии в грудном отделе — дело не простое и ее должен проводить опытный хирург.

Пользуясь спинномозговым обезболиванием в описанном виде, мы никогда не прибегаем при введении анестезирующего вещества ни к барботажу, ни к изменению положения тела больного. Длительность анестезии колеблется в пределах 3—4 часов.

Спинальную анестезию как метод обезболивания применяло и применяет значительное число хирургов (Н. Т. Каншин, М. И. Мостковый, Б. Е. Франкенберг и Р. С. Свидлер, Н. М. Амосов, М. Г. Шрайбер, М. И. Брякин и Т. П. Денягина, С. С. Шариманян, И. Фагарашану и К. Ионеску-Бужор, С. В. Рыжков, С. С. Забозлаев. хирурги Института имени Н. В. Склифосовского, нашей клиники и многие другие). Однако большинство перечисленных хирургов пользуется спинномозговой анестезией при операциях в брюшной полости, на органах таза и нижних конечностях.

Для спинномозгового обезболивания применяются различные анестезирующие вещества: Н. М. Амосов пользуется 1% раствором дикаина, М. И. Мостковый и С. В. Рыжков — 2% раствором новокаина, И. Фагара-шану и К. Ионеску-Бужор — смесью 0,5% раствора пер-каина с 8% раствором новокаина. Большинство хирургов нашей страны применяет 1 % раствор совкаина. Для увеличения срока анестезии предложено дробное введение анестетика (С. В. Рыжков), беспрерывно дробное (М. И. Мостковый), фракционированное (М. Г. Шрайбер, Н. М. Амосов). Некоторые хирурги вводят анестетик в поясничном или нижнегрудном отделе и для повышения уровня обезболивания пользуются наклоном головного конца стола (М. И. Мостковый, М. Г. Шрайбер, С. В. Рыжков и др.).

Судя по данным литературы, хирурги не пользуются спинномозговым обезболиванием для операций в грудной полости и, в частности, на пищеводе, исключая Н. М. Амосова, Б. Е Франкенберга и Р. С. Свидлера, И. Фагарашану и К. Ионеску-Бужор, которые производили под указанным обезболиванием тораколапарото-мии при карциноме кардии и нижнего отдела пищевода.

Б. В. Петровский считает, что применение спинномозговой анестезии в хирургии пищевода должно быть ограничено. По мнению Б. Э. Линберга, спинномозговая анестезия недостаточна для операции, которая длится 3—4, а иногда 5—6 часов (имеется в виду резекция пищевода). В Большой медицинской энциклопедии (1957, т. II, стр. 157—164) говорится:   «В настоящее время

спинномозговая анестезия, как правило, применяется только при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы, и на нижних конечностях. Поэтому иглу вводят не выше XII грудного позвонка» (Б. А. Петров).

 

Мы не можем согласиться с таким ограничением для применения спинномозговой анестезии.

И. Фагарашану и К. Ионеску-Бужор сообщили о 40 ООО спинномозговых анестезий, произведенных за 30 лет. По их мнению, для торакодиафрагмолапаротомии и для операций на нижнем отделе пищевода пункцию необходимо делать на уровне или даже ТИVI п — ТЫх и перемещать анестетик путем наклона операционного стола. Они считают спинномозговую

анестезию безопасной при пункции не выше VIII грудного позвонка.

Исследованиями, проведенными в чашей клинике (А. Г. Савиных, Е. А. Емельянова, В. С. Рогачева), доказано, что введение 0,5% раствора совкаина по применяемой нами методике совершенно безопасно не только под VIII грудной, но и под VII, VI позвонки.

Необходимо отметить, что одной спинномозговой анестезии для обезболивания при операциях на пищеводе чресплевральным доступом недостаточно, так как она не выключает блуждающие нервы и ветви симпатического нерва, спускающиеся в грудную полость с шеи. Поэтому для получения необходимого эффекта мы дополнительно пользовались прежде ваго-симпатической блокадой по А. В. Вишневскому, а с 1956 г. применяем блокаду звездчатого узла по А. Г. Савиных.

Ценность ваго-симпатической блокады при проникающих ранениях груди и операциях на органах грудной полости под местной анестезией признана (Ф. Г. Углов, В. И. Казанский, А. В. Вишневский, А. А. Вишневский, Г. М. Новиков и Е. С. Смирнова, Б. В.Петровскии, К. К. Березовский, В. А. Аграненко, Д. В. Помосов и многие другие).

Шпигель и Вассерман (цит. по В. И. Добротворскому с соавторами) на основании экспериментальных исследований установили, что чувствительные сердечные пути проходят через звездчатый узел, преимущественно левый. Зингер (цит. по В. И. Добротворскому) также считает, что через звездчатый узел проходят все чувствительные импульсы от сердца и начальной части аорты.

Благотворное влияние блокады звездчатого узла на функцию сердца, исходя из своих наблюдений, отметила А. Г. Серебрякова. Она же описала метод А. Г. Савиных для выполнения блокады этого узла. Н. П. Савельев показал ценность новокаиновой блокады звездчатого узла в предотвращении развития плевропульмонального шока и в купировании его. А. Г. Савиных на основании своих наблюдений по применению блокады звездчатого узла писал: «Блокада звездчатого узла в основном прерывает рефлексы к сердцу по ускоряющим и ослабляющим путям... Вместе с уничтожением проводимости болевого рефлекса с плевры, улучшением сердечной деятельности мы при блокаде звездчатого узла наблюдаем сохранение ритма дыхания и его глубину, что весьма важно при падении одного легкого... Прерывание болевых рефлексов при блокаде звездчатого узла более "совершенно. В этом автономном узле замыкается дуга болевых рефлексов от органов грудной полости».

На основании того, что блокада звездчатого узла улучшает сердечную и респираторную деятельность и прерывает дугу болевых рефлексов , А. И. Гетта предложила свою методику анестезии звездчатого узла при внутригрудных вмешательствах (со стороны плевральной полости).

Таким образом, мнения исследователей сходятся на том, что через звездчатый узел проходят чувствительные волокна с плевры, бронхов, сердца, т. е. с органов грудной полости, а поэтому при спинномозговой анестезии блокада звездчатого узла вполне оправдана. Кроме того, блокада этого узла ведет к улучшению сердечной деятельности и функции дыхания.

Порядок выполнения обезболивания при чресплевральной операции у нас принят такой: сначала производят блокаду звездчатого узла, чаще одностороннюю, на стороне вмешательства, а затем спинномозговую анестезию.

При резекции пищевода по методу Савиных анестезию ветвей блуждающих и диафрагмального нервов проводят с помощью 0,5% раствора новокаина, вводимого в малый сальник и под серозную оболочку диафрагмы. Оперируя в области шеи, применяют местное обезболивание 0,5% раствором новокаина.

В тех случаях, когда опухоль верхне-грудного отдела пищевода имеет сращение с трахеей и при отделении от последней возникает неудержимый кашель, мешающий операции, по предложению А. Г. Савиных с 1947 г. применяется интратрахеальная анестезия на протяжении (А. Г. Савиных, Г. И. Коваленко). Она выполняется во время операции на пищеводе со стороны шеи, когда трахея обнажена. Тонкой иглой между кольцами трахеи вводят в ее просвет синхронно вдоху 2—3 мл 1 % раствора дикаина. Анестезия наступает быстро и столь эффективная, что отведение и смещение трахеи не вызывают кашля; это позволяет более спокойно и совершенно отделить опухоль пищевода от трахеи.

С 1955 г. до середины 1965 г. в клинике выполнено 235 операций на пищеводе по поводу рака под спинномозговой анестезией, из них 109 резекций пищевода различными методами, 62 операции загрудинно-предфасциальной пластики пищевода и 64 других. Уровень введения совкаина был следующий: под ТЪу — в 3 случаях. Ни одного раза не было тяжелого осложнения или летального исхода, зависящего от анестезии.

Основным недостатком спинномозговой анестезии в грудном отделе является быстрое и значительное падение артериального давления. Для того чтобы предупредить его понижение, за 15—20 минут до спинальной анестезии вводят подкожно 1 мл 5% раствора эфедрина. Эфедрин значительно повышает артериальное давление, и после спинномозгового обезболивания у больного наступает умеренная гипотония. Поддержанию давления на определенном уровне способствует капельное внутривенное введение 5% раствора глюкозы и крови во время операции. Если максимальное артериальное давление падает ниже 70—60 мм рт. ст., показано повторное введение эфедрина.

 

Приводим кривые артериального давления, пульса и дыхания во время резекции пищевода по методу До-бромыслова — Торека с применением блокады правого звездчатого узла и спинномозговой анестезии.

После блокады звездчатого узла артериальное давление несколько повышается, а введенный эфедрин способствует повышению максимального давления на 20—50 мм рт. ст. по сравнению с исходным. Минимальное давление повышается на 10—30 мм. После спинномозговой анестезии в течение первых 10—15 минут максимальное артериальное давление падает на 20—60 мм рт. ст. и достигает иногда 90—70 мм через /г—1 час после анестезии. Наиболее низкое артериальное давление по времени соответствует самому травматичному этапу операции — выделению опухоли и самого пищевода из средостения. Во время пересечения выделенного пищевода у нижнего конца максимальное давление несколько повышается (на 10—20 мм рт. ст.) и снова падает на 20—30 мм во время зашивания грудной раны. После этого, в начале 3-го часа операции, артериальное

давление начинает постепенно повышаться и к концу операции всегда достигает исходных цифр или бывает на 10—20 мм рт. ст. выше дооперационного давления. Соответственно максимальному артериальному давлению понижается и минимальное, также достигая низких цифр (40—60 мм рт. ст.) во время наиболее травматичных этапов операции, однако колебания минимального давления менее резкие в меньших пределах (10—30 мм рт. ст.).

Пульс во время операции до некоторой степени находится в обратной зависимости от давления. Колебания частоты пульса наблюдались от 60 до 120, чаще от 80 до 100 в минуту.

Дыхание зависит преимущественно от этапа операции. Почти всегда после вскрытия плевральной полости дыхание учащается, оставаясь таким с небольшими колебаниями до закрытия грудной раны. В дальнейшем дыхание постепенно урежается. Частота дыхания была от 18 до 26—30 в минуту и редко на очень непродолжительное время достигала 36—40. Со времени вскрытия плевральной полости больным дают кислород.

Общее состояние больного в течение всей операции остается удовлетворительным: он разговаривает, на боли не жалуется, затруднение дыхания во время вскрытия плевральной полости ощущает не всегда; иногда наблюдается незначительный цианоз губ. Кашлевого рефлекса не бывает, если блокада звездчатого узла или ваго-симпатическая блокада была удачна в противном случае приходится вводить раствор новокаина к корню легкого.

Операция резекции пищевода при трансплевральном подходе в нашей клинике продолжается 2—3 часа, и спинномозговой анестезии хватает до конца операции. Дополнительно к этому требуется 30—40 минут для извлечения на шею культи пищевода, ее резекции и создания пищеводного свища. Для операции на шее применяется местная инфильтрационная анестезия. Желудочный свищ (в левом подреберье по краю прямой мышцы живота) очень часто накладывают под еще действующим спинномозговым обезболиванием.

Кривые артериального давления, пульса и дыхания во время операции резекции пищевода по методу Савиных под спинномозговым обезболиванием представлены на рис. 24.

При операции по методу Савиных блокада звездчатого узла не применяется. После инъекции эфедрина максимальное артериальное давление поднимается, как всегда, на 20—50 мм рт. ст., а минимальное давление повышается менее значительно.

Через 15—20 минут, после того как была произведена спинальная анестезия, артериальное давление падает на 20—60 мм рт. ст. и дальше имеет тенденцию постепенно снижаться до 100—80 мм в течение 1-го часа. В этот период операции по Савиных производят выделение пищевода из средостения и мобилизацию тощей кишки для пластики пищевода. Позднее, в середине 2-го часа операции, когда пересекают тощую кишку и накладывают меж-кишечный анастомоз, давление несколько повышается (на 10—20 мм рт. ст.), так же и во время начала операции на шее.

При выделении пищевода из верхних отделов средостения артериальное давление снижается до 100—80 мм рт. ст., оставаясь на этих цифрах во время извлечения пищевода в шейную рану и проведения мобилизованной кишки в заднее средостение, что по времени соответствует концу 3-го часа операции. Для наложения желудочного свища и закрытия брюшной полости нередко приходится добавлять местную инфильтрационную анестезию. С этого времени артериальное давление постепенно начинает повышаться, достигает исходных цифр, а чаще поднимается на 10—20 мм рт. ст. выше дооперационного артериального давления. Минимальное давление колеблется соответственно максимальному, только в меньших пределах.

Частота пульса, -так же как и при чресплевральной операции, с понижением артериального давления увеличивается, достигая 100-"*-120 в минуту во время наиболее травматичных этапов операции.

Частота дыхания несколько увеличивается в момент выделения пищевода из средостения, а также к концу операции, однако такой резкой одышки, как при чрес-плевральной операции, мы у этой группы больных не наблюдали.

Операция продолжается в среднем 4 часа. Несмотря на то что она почти в 2 раза больше по масштабу и продолжительнее по времени, чем чресплевральная операция, протекает она спокойнее и легче для больного, с меньшей одышкой; цианоза не наблюдается.

Операция загрудинно-предфасциальной эзофагопла-стики как второй этап после резекции пищевода по методу Добромыслова — Торека выполняется также под спинномозговой анестезией. Она протекает легче для больного, чем резекция пищевода, с меньшими гемодинамическими сдвигами, и на них мы останавливаться не будем.

Операций при комбинированном брюшно-грудном подходе у нас выполнено немного. Такое вмешательство длится, как операция по методу Савиных, 1—Г/г часа, а дальше, под той же спинномозговой анестезией, когда артериальное давление начинает повышаться, после блокады звездчатого узла операция протекает как чресплевральная, однако травматический этап выделения пищевода отсутствует, так как он уже выполнен чрез-брюшинно. Более подробно гемодинамические сдвиги и электрокардиографические изменения при различных методах резекции и пластики пищевода показаны в работах сотрудницы нашей клиники А. Ф. Николаевой.

Признаваемый всеми недостаток высокой спинномозговой анестезии — падение артериального давления после введения совкаина до 90—70 мм рт. ст. — является одновременно и ее достоинством. Операция протекает в условиях гипотонии, поэтому не наблюдается большой кровоточивости, а следовательно, и кровопотери.

 

Релаксация мышц живота при спинномозговой анестезии настолько совершенна, что позволяет свободно выполнять любую операцию в брюшной полости, в том числе и резекцию пищевода по методу Савиных.

Осложнений в виде выраженного шока во время операции на пищеводе под спинномозговым обезболиванием или после нее мы не наблюдали, так же как и сердечно-легочной недостаточности. По причине недостаточной (плохой) анестезии не была приостановлена ни одна операция.

Во время всех операций на пищеводе капельно вливали 150—200 мл 5% раствора глюкозы и 200—400 мл крови. Мы никогда не увлекались массивными переливаниями крови и жидкости во время операции, опасаясь перегрузки сердца. Н. И. Володько писал, что введение в венозную систему больших количеств крови и растворов может привести .к декомпенсации сердечно-сосудистой деятельности и отеку легкого.

В течение операции 1—2 раза делают инъекцию 1,5—2 мл 1% раствора промедола. Во время операции, особенно чресплевральной, больному дают дышать кислородом. В случаях вскрытия второй плевральной полости больному под местной анестезией дикаином производят интубацию и подают кислород под повышенным давлением. Только после этого иссекают участок второй медиастинальной плевры. Такие наблюдения сравнительно редки, так как чресплевральныи подход у нас правосторонний. Довольно редко опухоль пищевода, проросшая и правую, и левую медиастинальные плевры, бывает операбельной. Часто в такой стадии опухоль прорастает еще и аорту или бронх.

Наш опыт по применению спинномозговой анестезии совкаином в грудном отделе позволяет считать, что данный вид обезболивания вполне пригоден для операции резекции пищевода при раке (любым методом). По нашему мнению, отсутствие у наших больных таких послеоперационных осложнений, как сердечно легочная недостаточность, в известной мере зависит от применяемого обезболивания.