Большинство авторов историю хирургии рака пищевода описывало совместно с историей оперативного лечения рака кардиального отдела желудка. Иначе и не могло быть, так как хирургия рака пищевода, особенно его нижних отделов, и хирургия рака кардии развивались параллельно при одном и том же доступе к патологическому процессу.

Одновременно с вопросом резекции пищевода по поводу карциномы решался как следствие первого и другой вопрос — о восстановлении пищеводно-желудочной или пищеводно-кишечной непрерывности. В исторической последовательности этот вопрос с исчерпывающей полнотой освещен С. С. Юдиным в его прекрасной монографии «Восстановительная хирургия при непроходимости пищевода», а также в работах А. Г. Соловьева, В. И. Попова, В. И. Филина и др.

Напомним основные вехи трудного пути хирургического лечения рака пищевода и остановимся более подробно на выборе метода операции в настоящее время.

Впервые резекция пищевода была выполнена в эксперименте в наиболее доступном шейном отделе Черни и Менцем в 1870 г. В 1877 г. Черни произвел первую успешную резекцию шейного отдела пищевода у человека.

И. И. Насилов в 1888 г. разработал на трупах вне-плевральный подход к грудному отделу пищевода с задней поверхности грудной стенки, выкраивая из нее лоскут (в виде дверной створки).

В клинике этот метод из-за значительной глубины раны и большой опасности повреждения медиастинальной плевры успеха не имел, за исключением одной удачной операции Лилиенталя в 1921 г. (цит. по А. Г. Савиных) .

В 1898 г. описал свои опыты с резекцией пищевода. Он оперировал 10 собак, пересекая пищевод в области шеи, а затем через гастростому инвагинировал весь грудной его отдел в желудок, где и отсекал пищевод. Затем произвел удаление пищевода подобным же образом на 10 трупах человека и убедился, что после инвагинации продольная мускулатура пищевода почти целиком отсутствует. Поэтому он сделал вывод: удаление пищевода у человека значительно труднее, чем у собаки; на месте патологического процесса может быть отрыв пищевода.

 

В 1913 г. по методу Леви, внеплеврально, с инвагинацией пищевода в сторону шеи оперировал на человеке Ах, но безуспешно (цит. по А. Г. Савиных).

В нашей стране последователем метода инвагинации пищевода был К. П. Сапожков. Он оперировал 15 больных, инвагинируя и извлекая грудной отдел пищевода в шейную рану, а нижний отдел и кардию вместе с опухолью извлекал в брюшную рану. Все его больные умерли, лишь один прожил 53 дня. Позднее К. П. Сапожков сообщил о своих неудачах при инвагинации пищевода вниз, в желудок, типично по Леви. Он отметил, что в большинстве случаев пищевод не проходил через суженное опухолью место, поэтому предложил при раке кардии и нижнего отдела пищевода производить демуко-зацию пищевода, т. е. инвагинировать в желудок только слизистую оболочку, а потом уже пересекать «мышечный чехол» пищевода как можно выше опухоли и заканчивать операцию резекцией опухоли и гастростомией. Однако и эти операции успеха не имели.

Таким образом, Ах и К. П. Сапожков на значительном количестве наблюдений показали, что метод инвагинации пищевода непригоден в клинике ни при раке кардии, ни при раке пищевода.

Другой внеплевральный способ удаления пищевода, разработанный на трупах Денком (цит. по А. И. Савицкому),— метод туннелирования—у нас в стране применял А. И. Савицкий при раке кардии. Операция заключается в том, что пищевод с помощью пальцев выделяют сверху через разрез на шее и снизу из брюшной полости через разрез диафрагмы, а затем извлекают и резецируют. Таким путем А. И. Савицкий оперировал 9 больных. Все они умерли или от перфорации плевры при выделении опухоли, или от шока. Эта операция была также оставлена, как и операция инвагинации,, так как при них выделение пищевода ведется «втемную», без контроля зрением, а следовательно, очень травматично; больные этой операции не переносят.

Однако в 1933 г. было сообщение Грея Турнера об одной успешной операции резекции пищевода цервико-абдоминальным методом (методом туннелирования) с реконструкцией антеторакального пищевода.

В начале XX столетия наш соотечественник профессор В. Д. Добромыслов (1903) разработал на трупе и в эксперименте чресплевральный подход к пищеводу. Он показал возможность чресплевральной резекции пищевода до 4 см со сшиванием его концов без особого натяжения, доказал необходимость искусственного дыхания при плевротомии у собак и пользу удаления воздуха из плевральной полости по окончании операции.

В конце 1912 г. и в начале 1913 г. (в три этапа) 2аацег трансплеврально успешно резецировал кардиальный отдел желудка и нижний отдел пищевода по поводу карциномы с выведением пищеводного и желудочного свищей.

Трансплевральную резекцию пищевода при раке средней его трети впервые удачно выполнил Тогек 14 марта 1913 г. Он не стал накладывать анастомоз в грудной полости, вывел верхний конец пищевода на шею, а нижний зашил наглухо. Его больная прожила после операции 13 лет, питаясь через резиновый протез, соединяющий пищеводный и желудочный свищи.

 

Успешная операция Торека послужила толчком к более широкому применению чресплевральных операций резекции пищевода, однако в большинстве случаев они заканчивались неудачей.

В 1922 г. А. В. Мельников собрал в литературе 93 случая радикальной операции на пищеводе с 5,3% выживания после нее. Выжило 5 больных: один — после частичной резекции стенки пищевода при дивертикуле (Ке181п§ег), второй — после резекции через шею при раке верхнего отдела пищевода (КиПпег), третий — при раке кардии и нижнего отдела пищевода (2аацег), четвертый — при раке на уровне бифуркации трахеи и пятый — при раке ниже бифуркации трахеи (1лНеп1а1, цит. по А. В. Мельникову). Было предложено много различных методов подхода, модификаций существующих способов, однако операция резекции грудного отдела пищевода хирургам «не давалась».

Через 16 лет после А. В. Мельникова В. М. Гинков-ский (1938) собрал в литературе за период с 1904 по 1938 г. всего 127 случаев операции при раке пищевода; из них радикальных 92 с 10 выздоровлениями. Из 92 больных у 35 была произведена трансплевральная резекция пищевода с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта (операция типа БаиегЬгисН). Умерли все 35 больных. У 57 человек была сделана резекция пищевода без восстановления непрерывности (операция типа Торека или Цаайера). Выздоровело 10 больных.

Как видно из приведенных данных, за 16 лет количество резекций пищевода при раке увеличилось незначительно, однако летальность снизилась в основном за счет операций типа Торека или Цаайера, т. е. без одномоментного восстановления пищеварительного канала.

Несмотря на такие безрадостные исходы хирургического лечения рака грудного отдела пищевода, В. М. Гинковский в предисловии к своей диссертации писал: «Только хирургическое лечение рака грудной части пищевода — в виде радикальной операции — имеет на сегодня определенные положительные достижения». Он сам сделал 9 чресплевральных операций по поводу рака грудного отдела пищевода, резекция же пищевода была возможна только у 1 больной. Операция была выполнена по методу Торека, но больная умерла. На основании своего опыта В. М. Гинковский сообщил, что операцию резекции пищевода можно выполнить под местной анестезией, а подходить к пищеводу лучше через правую, чем через левую плевральную полость. Об удобстве правостороннего подхода к пищеводу по сравнению с левосторонним писал еще в 1903 г. В. Д. Добромыслов.

Большое значение для развития хирургии пищевода (и кардии) имела операция резекции нижнего отдела пищевода и кардии по поводу карциномы (при левостороннем чресплеврально-диафрагмальном подходе) с одномоментным пищеводно-желудочным анастомозом, успешно выполненная в 1938 г. Адамсом и Фемистером (цит. по А. Г. Савиных). Эта операция была быстро «подхвачена» хирургами не только Америки, но и других стран. Она давала удовлетворительные результаты при опухолях кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода. Опухоли же средней трети пищевода удалялись по-прежнему методом Торека.

 

В 1938 г. Оайоск сообщил сразу о 3 успешных операциях резекции пищевода по видоизмененному методу Торека. Он писал: «До данной статьи опубликовано 6 случаев удачной резекции грудного отдела пищевода по поводу рака. Эти случаи являются 7, 8, 9-м». Вопроса о восстановлении непрерывности пищеварительного канала Оайоск тогда не ставил, считая, что «пациент чувствует себя хорошо и с удаляемой резиновой трубкой».

В те годы оперировали по методу Торека на пищеводе РгапкНп и АШзоп, но они пользовались правосторонним подходом. Производили резекцию пищевода через левую плевральную полость.

К 1945 г. самое большое число резекций грудного отдела пищевода по Тореку с попыткой последующих антеторакальных пластических операций было. Он сделал 14 резекций пищевода с 2 летальными исходами. Пластика пищевода была закончена только у 4 больных (цит. по С. С. Юдину).

В мае 1943 г. Оайоск впервые успешно выполнил резекцию пищевода при карциноме средней его трети с пищеводно-желудочным анастомозом в грудной полости. Подход был осуществлен через левую плевральную полость. После выделения пищевода на протяжении от дуги аорты до диафрагмы последнюю рассекали и выделяли желудок. Кардиальный отдел желудка резецировали, пищевод выделяли за дугой аорты и выше ее, а затем выводили слева от нее. Пищевод отсекали и накладывали анастомоз с желудком на уровне дуги аорты.

С этого времени ряд хирургов стал предпочитать операцию резекции средне-грудного отдела пищевода с одномоментным пищеводно-желудочным анастомозом на уровне дуги аорты и выше (по Гарлоку) операции Торека.

Оайоск и К1ет сообщили, что с 1936 по 1952 г. включительно операция Торека выполнена ими у 16 больных (умерло 10, т. е. 60%), операция с подаортальным анастомозом—у 32 (умерло 11, т. е. 34%), операция с над-аортальным анастомозом (по Гарлоку) — у 43 больных (умерло 14, т. е. 32%). Эти цифры показывают, что операции с внутриплевральным анастомозом в количественном отношении преобладают над резекцией по Тереку, а летальность у автора метода при более сложных надаортальных анастомозах ниже, чем при других операциях.

Для резекции опухолей верхней трети пищевода Оайоск предложил одновременно с рассечением грудной клетки и диафрагмы слева производить разрез на шее с левой стороны и анастомоз между пищеводом и желудком накладывать в области шеи.

Операция Гарлока с надаортальным анастомозом была тяжела для больного ввиду ее травматичности; нередко при ней вскрывалась вторая, правая, плевральная полость. Выделение пищевода из-за дуги аорты производилось вслепую, на ощупь, и составляло основную трудность операции. В послеоперационный период часто возникала недостаточность пищеводно-желудочного анастомоза. Все это влекло за собой высокую послеоперационную смертность.

 

Сторонники операции Торека сообщали об удобствах выделения пищевода со стороны правой плевральной полости в 1946 г., выступая против операции Торека и указывая на преимущества правостороннего подхода к пищеводу, описал свой комбинированный метод операции при раке грудного отдела пищевода. Операция делится на две стадии. Первая стадия: верхнеправая парам едианная лапаротомия, мобилизация верхних отделов желудка и наложение еюностомы. Вторая стадия через 10—15 дней после первой: правосторонняя торакотомия, освобождение пищевода; через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость выводится желудок, резецируется пищевод и накладывается пищеводно-желудочный анастомоз в правой плевральной полости.

Ье\У18 указал, что уже через 10 дней после первой стадии операции вокруг выделенного желудка образуются спайки, затрудняющие его выведение в плевральную полость. Он считал, что у достаточно крепких больных всю операцию можно выполнять одновременно.

Комбинированные операции со вскрытием брюшной и правой половины грудной полости стали применять многие хирурги. Большинство из них выполняло комбинированную операцию одномоментно.

Чтобы не производить напрасно брюшную часть операции, ряд хирургов стали начинать комбинированную операцию с правосторонней торакотомии и мобилизации пищевода и только после этого производили лапаротомию и мобилизацию желудка, причем большинство из них разрез грудной стенки после установления операбельности продолжали на брюшную стенку и производили тогда всю остальную операцию.

Число различных комбинированных операций росло. Почти каждый хирург предлагал свою модификацию, считая ее лучшей. Рекомендовали при комбинированных операциях вместо желудка выводить в грудную полость толстую кишку и анастомозировать ее с пищеводом и желудком. С соавторами рекомендуют при комбинированном подходе вставлять участок тонкой кишки между концами пищевода после резекции опухоли. Предложил подход к пищеводу через рассеченную продольно грудину и брюшную стенку до пупка, с перемещением желудка вверх справа от сердца и впереди легкого. \УасЫе11 и 8саппе11 при опухолях шейного и верхнегрудного отделов также рассекали грудину, но только сверху, и резецировали пищевод; одномоментно производили лапаротомию, мобилизовали желудок и загрудинно проводили его до шеи, где накладывали анастомоз с пищеводом. Описал громоздкую трехэтапную операцию. Сначала путем правостороннего чресплеврального подхода удаляли весь пищевод; при лапаротомии производили мобилизацию желудка и накладывали гастростому. Через 10 дней желудок проводили ретростернально и еще через 8 дней накладывали пищеводно-желудочный анастомоз в области шеи. Эти операции носили паллиативный характер и распространения не получили.

Часть хирургов продолжала упорно производить резекцию грудного отдела пищевода по Тореку при правостороннем подходе. Большинство же хирургов отказалось от операции Торека по той причине, что создание искусственного пищевода на втором этапе является непростой операцией, часть больных от нее отказывается, а те, которым она производится, редко доживают до ее окончания (данные 8\уее1). Так было в 30—40-х годах XX столетия. В последние десятилетия пластическая хирургия пищевода получила значительное развитие, особенно в нашей стране. Большое распространение имеет операция создания загрудинного пищевода из тонкой кишки, разработанная за границей.

 

Резекцию пищевода производил через 2—3 недели после пластики помещали или тонкую, или толстую кишку. Для пластики пользовался толстой кишкой, а через 2 недели производил резекцию пищевода по Тореку. Он подтвердил исследования 8сап1оп с соавторами

об онкологической неполноценности частичной резекции пищевода при наложении пищеводно-желудочного анастомоза в грудной полости (об этом сообщено подробно в главе II) и согласился с предложением 8сап1оп о возвращении к «процедуре Торека». Писал: «Первичная операция Торека, удаляющая пищевод и оставляющая пищеводную фистулу и гастростомию, есть более удовлетворительная операция при раке пищевода. Недостаток операции  — пищеводный и желудочный свищи — теперь легко исправляются эзофагокологастростомией». И далее: «Теоретически сначала следует удалять опухоль и отложить реконструкцию, но мы признаем, что двухнедельная отсрочка не приводит к значительному увеличению метастазов и укорочению жизни больного».

Также считают, что для достижения приемлемых результатов в хирургическом лечении первичной карциномы пищевода требуется почти полная эзофагэктомия. В качестве замены резецированного пищевода они предлагают левую ободочную кишку, создавая сначала ретростернальный обход из нее. Затем предлагается производить облучение пищевода и средостения. Заканчивается лечение трансплевральной резекцией всего пищевода.

Тоже рекомендует при раке пищевода оперировать в две фазы: сначала выполнять загрудинную пластику пищевода из правой половины толстой кишки, а потом, спустя 10 дней, производить правостороннюю торакотомию и эзофагэктомию. Если опухоль удалить не удастся, выполненный обходной анастомоз будет обеспечивать проходимость пищеварительного тракта. Другого порядка в выполнении этапов операции при раке пищевода придерживаются Лтепех-Майтег с соавторами. Они предпочитают «выполнять тотальную эзофагэктомию с шейной эзофагостомой и гастростомой в виде первой стадии, а затем производить эзофагопластику с использованием ободочной кишки в виде второй стадии».

Считаем нужным более подробно остановиться на работах, который произвел наибольшее количество операций при раке верхне- и средне-грудного отделов пищевода с самыми лучшими послеоперационными исходами. В 1954 г. он сообщал о 101 операции резекции пищевода при раке с 11,9% смертельных исходов. С февраля 1946 г., когда была произведена первая успешная резекция пищевода, он оперировал одномоментно: 1) правосторонняя торакотомия, выделение пищевода, пересечение его выше опухоли на 3 см, зашивание грудной раны; 2) лапаротомия, низведение пищевода в брюшную полость, эзофагэктомия; мобилизация желудка и проведение его подкожно до шеи; 3) выведение проксимального конца пищевода в рану на шее и наложение пищеводно-желудочного анастомоза. Таким методом оперировал 84 больных; после операции умерло 12 (13,1%). Однако он писал, что эту операцию нельзя назвать идеальным методом. «Я разработал новый подход для раскрытия грудной и брюшной полостей одновременно справа... Операцию тогда можно выполнить из грудной клетки и в брюшной полости без перерыва, так, как это выполняется слева», — сообщал автор. Методика его операции следующая: разрез справа проводят по пятому межреберью, пересекают реберную дугу и разрез по средней линии живота продолжают до пупка. Выделяют пищевод, перерезают его выше опухоли. Затем пищевод через диафрагмальное отверстие выводят в брюшную полость и отсекают от желудка. Производят мобилизацию желудка, проводят его через расширенное диафрагмальное отверстие в грудную полость, где накладывают пищеводно-желудочный анастомоз. Этим методом оперировал 14 больных без неблагоприятных исходов. «Поэтому я убежден, что установлен лучший операционный метод для этой цели», — писал он. Трем больным, из которых один умер, выполнил операцию с выведением желудка через грудную полость до шеи, где был наложен пищеводно-желудочный анастомоз. В дальнейшем он к таким операциям не прибегал. В первые годы работы нередко наблюдались частичные некрозы свода желудка, выведенного подкожно, и недостаточность пищеводно-желудочного анастомоза на шее. Путем наливки сосудов желудка контрастным веществом на трупах этот автор изучил приток крови к своду при перевязке сосудов по большой и малой кривизне желудка и установил, что ни правая желудочная, ни правая желудочно-сальниковая артерии не должны перевязываться при мобилизации желудка.

 

В 1957 г. как индивидуально, так и в соавторстве сообщил о дальнейших своих успехах. Было выполнено 213 операций резекции пищевода, причем летальность снизилась до 9,4%. «Хорошие результаты опираются на частое применение антеторакального анастомоза при раке верхнего и среднего грудного пищевода». Из 213 операций 180 были закончены антеторакальным проведением желудка с анастомозом на шее; летальность в этой группе составила лишь 8,3%. Операций с внутригрудным анастомозом при комбинированном торакоабдоминальном подходе, о которых довольно восторженно отзывался в 1954 г., выполнено всего 30 с 4 неблагоприятными исходами (13,1%). Приведенные данные показывают, что предпочитал пищеводно-желудочный анастомоз выносить из грудной полости на шею и получил наилучшие в мировой статистике послеоперационные результаты.

В 1961 г. этот хирург сообщил уже о 320 операциях резекции пищевода при раке с прежними 9,4% летальности: 271 операция (86%) была закончена антеторакаль-но проведенным желудком с анастомозом в области шеи. Летальность в этой группе больных составила 8,5%. «Такой низкий показатель смерти, я убежден, зависит от разности в способе операции. Я в общем применял передне-грудную (антеторакальную) эзофагогастростомию при опухолях, расположенных высоко в пищеводе, совершенно избегая смертельного риска просачивания в анастомозированной части» — писал Ыакауата. В то же время он сообщил о том, что стал оперировать таких больных «в три приема с надлежащими промежутками».

В первый этап после лапаротомии выполнялось удаление метастатических лимфатических узлов в брюшной полости и гастростомия. В течение 1—2 недель до второй операции проводилось предоперационное рент-генорадиооблучение (2000—3000 г). Во второй этап при правостороннем грудном подходе резецировалась вся грудная часть пищевода, и на шее накладывался пищеводный свищ.

Третий этап выполнялся после перерыва в 6 месяцев и больше, если не было признаков рецидива. Мобилизовался желудок, проводился антеторакально и накладывался анастомоз с пищеводом в области шеи. Ни один из 50 оперированных таким образом больных не умер после операции. Автор считает, что «этот метод не только обеспечивает выраженное снижение послеоперационной смертности, но и повышает шансы на лучшие отдаленные результаты» (за счет предоперационного облучения).

На примере многолетней работы по хирургическому лечению больных раком грудного отдела пищевода видно, что непосредственные исходы во многом зависят от метода операции. Ргетоп!, сообщая об успехах и сравнивая их с послеоперационными исходами у большинства хирургов, считает, что «расхождение в результатах обусловливается просто разницей в технике». По поводу успехов писал: «Если в настоящее время пишут или говорят о хирургии пищевода, то нельзя обойтись без имени. Этот автор располагает единственным в своем роде личным наблюдением и достигает таких выдающихся успехов при своих радикальных операциях, что при чтении его работ либо бледнеешь от зависти, либо застываешь в почтении и признательности». Далее на основании личных наблюдений показывает, что азиатские пациенты легче, чем немецкие, переносят операции на пищеводе при раке. Причина этого лежит «в различных анатомических, физиологических или патофизиологических условиях». Азиатские пациенты были более молодого возраста, чем европейские, и более худощавые. Кроме того, у азиатов сравнительно маленькая подвижная грудная клетка. «Стало быть, существует целый ряд факторов, делающих возможным провести в Азии удаление пищевода как технически более легкую процедуру, в короткое время и без осложнений, тогда как та же самая операция в Европе, выполненная тем же самым хирургом, требует вдвое больше времени», — заключает.

 

Быть может, в некоторой степени и прав, считая, что молодой возраст и короткая грудная клетка пациента способствуют успеху при операции на пищеводе, однако мы склонны думать, что успех в основном зависит от выведения пищеводно-желудочного анастомоза из грудной полости и от расчленения операции.

Нельзя не остановиться на интересной работе Ьог-1а1-1асоЬ и соавторов, которые приводят данные о лечении больных раком пищевода за 16 лет (1944—1960). Они применяли два типа операций: 1) частичную эзофагэктомию с эзофагогастроанастомозом и 2) операцию Торека со вторичной пластикой посредством желудочной трубки по способу Гаврилиу. Из 995 оперированных (среди них было 256 больных раком кардии) резекция была выполнена 586 больным с 33% послеоперационной летальности. В начале своей деятельности Ьог1а1-1асоЬ оперировал рак пищевода с правой стороны груди и «потерял многих больных на операционном столе от аортального кровотечения» в то время, как «пытался с правой стороны освободить тесные спайки между раком и дугой» аорты. Он писал: «Вследствие этих осложнений я стал предпочитать левый грудной путь, и бывает так, что необходимость экзереза требует пожертвовать лоскутом перикарда или правой плевры, непарной веной, диафрагмой или подадвентициальным рассечением аорты, где рану можно тогда зашить».

Мы не можем согласиться с мнением Ьог1а1-1асоЬ, что при левостороннем чресплевральном подходе удобнее резецировать правую медиастинальную плевру или непарную вену, чем при подходе справа. Не согласны мы и с тем, что при раке пищевода следует отделять опухоль от аорты вплоть до вскрытия ее просвета. Этим чрезвычайным радикализмом объясняется, по-видимому, высокая послеоперационная смертность (умирает каждый третий оперированный больной) и то, что только 50% перенесших операцию больных живет год и больше, а половина умирает, не дожив до года.

Подводя итог сведениям о наиболее распространенных операциях при раке пищевода по зарубежной литературе к концу 50-х и началу 60-х годов, можно отметить следующее. Рак нижнегрудного отдела пищевода почти все хирурги оперируют через левосторонний чресплеврально-диафрагмальный подход с наложением пищеводно-желудочного анастомоза ниже дуги аорты. Для резекции средне- и верхне-грудного отделов пищевода единой методики нет. Одни хирурги оперируют больных с высокой локализацией опухоли в пищеводе по методу Гарлока, другие — комбинированным методом через правую плевральную и брюшную полости, с наложением анастомоза в груди или в области шеи, третьи — по Тореку с предварительной или последующей пластикой пищевода из тонкой или толстой кишки, из всего желудка или части его, помещаемой подкожно, загрудин-но или в плевральной полости.

Хирургия рака пищевода в Советском Союзе получила широкий размах несколько позднее, чем за рубежом, Первая успешная операция резекции пищевода по поводу рака была сделана в 1945 г. В. И. Казанским по методу Добромыслова — Торека. Мы считаем более правильным резекцию пищевода при чресплевральном подходе по методу В. Д. Добромыслова, оканчивающуюся пищеводным и желудочным свищами и впервые на человеке успешно выполненную Тореком, называть операцией Добромыслова — Торека.

В 1946 г. Б. В. Петровский первый в нашей стране успешно произвел резекцию нижнего отдела пищевода с одновременным пищеводно-желудочным анастомозом в грудной полости.

С этого времени трансплевральные операции на пищеводе (особенно на кардии) стали выполняться многими хирургами. В. И. Казанский, Б. Э. Линберг, Б. С. Розанов, А. А. Полянцев, А. С. Чечулин, С. С. Юдин и Б. А. Петров сначала оперировали по методу Добромыслова — Торека. Другие хирурги (Ф. Г. Углов, А. И. Савицкий, Т. П. Денягина, Ю. Е. Березов, И. П. Такелла) считали, что эту операцию нужно производить только у очень ослабленных больных в особо трудных случаях. Всем остальным больным следует одномоментно накладывать пищеводно-желудочный анастомоз в плевральной полости.

Б. С. Розанов в 1948 г. при карциноме средне-грудного отдела пищевода предлагал подходить не через левую, а через правую плевральную полость. Позднее за правосторонний подход к пищеводу высказывались Ф. Г. Углов, С. С. Юдин, Б. А. Петров. Особенно пропагандировал правосторонний подход к пищеводу А. А. Полянцев.

 

Достоинства правостороннего подхода заключаются в том, что справа пищевод хорошо виден на всем протяжении грудного отдела и прикрыт, кроме медиастинальной плевры, лишь непарной веной, которая при необходимости легко может быть перевязана и пересечена.

Поэтому выделить пищевод справа проще, под контролем зрения, а значит менее травматично и более абластично, чем слева, где дуга аорты и ее нисходящий отдел значительно суживают операционное поле.

Б. С. Розанов обращал внимание хирургов на то, что правая медиастинальная плевра часто срастается с опухолью пищевода. Об этом писали Ф. Г. Углов, Е. Л. Березов, А. А. Полянцев, Б. В. Петровский, Н. М. Амосов и О. М. Авилова, М. С. Григорьев и Б. Н. Аксенов, Н. Н. Еланский и В. Е. Млынчик, B. С. Рогачева, 8\уее1 и др. Значит, при правостороннем подходе меньше условий для возникновения двустороннего пневмоторакса, чем при левостороннем доступе.

Сторонниками одномоментной операции типа Гарло-ка с наложением анастомоза в левой плевральной полости на уровне или над дугой аорты после резекции пищевода были Ф. Г. Углов, Б. В. Петровский, C. В. Гейнац, В. И. Авдюничев (1955), Ю. Е. Березов (1956), Б. А. Королев, И. П. Такелла и др.

Много и упорно оперировал по методу Гарлока С. В. Гейнац. Только эту операцию он считал применимой для резекции опухоли среднего и верхнего грудных отделов пищевода (II зоны), несмотря на то что летальность после таких операций доходила до 50%.

Б. В. Петровский в 1950 г. писал, что, являясь принципиальным противником операции Торека и предпочитая ей всегда внутригрудное восстановление проходимости пищевода, он пользуется левосторонним доступом. Против операции Добромыслова — Торека выступали Л. А. Кубасов, Ф. Г. Углов, П. А. Куприянов, В. Л. Седлецкий, П. И. Андросов и др. Они видели в ней следующие недостатки. Во-первых, операция многоэтапна.

Период жизни с двумя свищами после резекции пищевода считается тяжелым для больных в моральном и физическом отношении. Трудна последующая операция создания искусственного пищевода, причем очень небольшое число больных доживает до окончания пластики. Во-вторых, операция не удовлетворяет онкологическим требованиям, так как при ней не убираются лимфатические узлы под диафрагмой — паракардиальные, в малом сальнике, по ходу левой желудочной артерии.

Сторонники операции Добромыслова — Торека, к которым относимся и мы, считают, что указанные недостатки этой операции в настоящее время легко преодолеваются. Многоэтапность операции теперь сведена до двух моментов: резекция пищевода и создание искусственного. Операция искусственного пищевода настолько отработана, что производится с успехом в один прием, редко — в два. В расчленении тяжелой операции резекции пищевода на два момента мы как раз видим не недостаток, а преимущество перед травматичными одномоментными операциями. Мы совершенно согласны с Т. П. Денягиной, что тяжесть физических и моральных страданий больных с двумя свищами в литературе преувеличена. Такие больные быстро осваивают уход за свищами и пользование гастростомой настолько, что не нуждаются в посторонней помощи. Мы не наблюдали угнетенного психического состояния этих больных, ни один из оперированных нами не отказался от операции пластики пищевода. Если в 1945 г. 8\уее1 сообщил только о четырех законченных операциях искусственного пищевода на 12 больных, то в настоящее время результаты иные.

По данным А. А. Русанова, пластика была закончена у 78 из 102 больных, поправившихся после операции Добромыслова — Торека. Мы произвели пластику пищевода у 56 из 75 больных, перенесших резекцию пищевода.

Мнение о меньшей абластичности операции Добромыслова — Торека по сравнению с одномоментными операциями недостаточно обосновано. При этом вмешательстве можно контролировать состояние лимфатических узлов брюшной полости во время наложения гастростомы, как это предлагает Б. А. Петров и как делаем мы, а при создании искусственного пищевода — повторно. Зато в отношении иссечения больших сегментов пищевода проксимальнее опухоли операция Добромыслова — Торека более радикальна, чем одномоментная, при которой нередко по техническим соображениям выше опухоли резецируется не более 3—5 см пищевода. Следовательно, в настоящее время операция Добромыслова — Торека является вполне приемлемой; следует учесть и то, что летальность при ней значительно меньше, чем при одномоментной операции.

Однако идея одномоментной операции была очень заманчива. А. Д. Очкин писал: «Нужно стремиться к одномоментной операции». А. И. Савицкий указывал, что при раке средней и нижней третей пищевода наиболее физиологичной следует считать резекцию с эзофагогаст-роанастомозом. В. И. Казанский, который несколько лет оперировал больных с опухолью средних отделов пищевода по методу Добромыслова — Торека, в 1952 г. также высказался за наложение внутригрудного анастомоза при опухолях, расположенных под дугой аорты или на уровне ее.

Некоторые хирурги (С. С. Юдин, Б. А. Петров, Т. П. Денягина, Б. С. Розанов, И. П. Такелла и др.) оперировали и по методу Добромыслова — Торека, и по методу Гарлока. Б. А. Петров писал, что наиболее совершенной операцией является резекция пищевода с одномоментным анастомозом через левую или правую плевральную полость. В то же время он продолжал оперировать по Добромыслову — Тореку. Б. С. Розанов в 1957 г. сообщил, что он «почти отказался от соблазнительных в конструктивном отношении одномоментных операций», так как они сопровождаются большой смертностью и дают местные рецидивы.

Высокая послеоперационная летальность побудила и некоторых сторонников одномоментной операции типа Гарлока обратиться к резекции пищевода по методу Добромыслова — Торека. Б. В. Петровский, считавший себя принципиальным противником операции Торека, в 1957 г. высказался в пользу этой операции, так как при правостороннем подходе она является, по его мнению, более радикальным вмешательством. В последующих своих работах Б. В. Петровский показал целесообразность применения этой операции при локализации новообразования в средней и верхней третях пищевода. Через 3—4 месяца он производит антеторакальную пластику из тонкой или толстой кишки. В 1961 г. Б. В. Петровский сообщил о 43 резекциях пищевода указанным методом с 8 летальными исходами. Антетора-кальная пластика сделана у 16 человек. Летальность на эту группу из 43 больных составила 18,6%, в то время как из 41 больного, оперированного им одномоментно с пищеводно-желудочным анастомозом в грудной полости, умерло 18 (44%). Разница в результатах очень велика и является лишним свидетельством целесообразности операции Добромыслова — Торека.

A. А. Русанов, сторонник одномоментных операций, рекомендовал для улучшения кровообращения желудка при наложении высокого пищеводно-желудочного анастомоза селезенку не отделять от желудка, а вместе с ним перемещать в грудную полость. Через 5 лет, в 1960 г., он высказался за отказ от внутригрудного соустья у ряда больных. У пожилых, ослабленных, чрезмерно упитанных больных с патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, при опухоли в верхних отделах пищевода он предлагает «ограничиться наиболее легкой операцией — резекцией по Тореку с последующим восстановлением пищевода тем или иным способом». Данные А. А. Русанова за 1964 г. таковы: из 122 больных, оперированных с наложением внутригрудного анастомоза, умерло 40 (32,8%); из 123 больных, оперированных по Добромыслову — Тореку, умер 21 (17%). Данные А. А. Русанова убедительным образом показывают, что операция Добромыслова — Торека легче переносится больными, чем одномоментные операции типа Гарлока.

 

B. И. Попов и В. И. Филин в 1961 г. сообщили, что из 14 больных, оперированных одномоментно с анастомозом в грудной полости, умерло трое; из 51 больного, оперированного по Добромыслову — Тореку, умерло также трое. Не удивительно поэтому, что В. И. Казанский, оперировавший сначала по методу Добромыслова— Торека и выступавший в 1952 г. за внутригрудной анастомоз, в 1960 г. снова высказался за операцию Добромыслова—Торека при опухолях верхних отделов пищевода. В заключительном слове председателя на 3-й научной сессии Института грудной хирургии АМН СССР 24— 27 февраля 1960 г. в Москве он сказал: «Можно приветствовать возвращение к двухэтапной методике операций при раке пищевода, так как одномоментное удаление пищевода и создание нового органа слишком тяжелое вмешательство для этих больных».

Испытав различные методы операций, хирурги в последние годы при опухолях средних и верхних отделов пищевода все чаще стали обращаться к операции Добромыслова — Торека (Б. В. Петровский, В. И. Попов, А. А. Шалимов, Ю. Е. Березов с соавторами, М. И. Брякин, А. А. Вишневский с соавторами, А. А. Полянцев, А.               А. Русанов, Д. А. Арапов и многие другие).

Часть авторов высказывается за операцию Добрб-мыслова — Торека не только потому, что она легче переносится больными, но и вследствие того, что она наиболее совершенна в онкологическом отношении.

И. Т. Шевченко призывал хирургов отказаться от частичных резекций пищевода как порочных с онкологической точки зрения. Он считает самым радикальным методом лечения рака пищевода удаление всего пищевода. Б. В. Петровский писал, что удаление всего грудного отдела пищевода по Тореку справа с иссечением клетчатки средостения является наиболее радикальным типом операции по сравнению с операций Гарлока. По мнению А. А. Полянцева, экстирпация всего грудного отдела пищевода в онкологическом смысле должна быть признана наиболее правильной. Такого же мнения придерживаются Б. С. Розанов и Ю. Е. Березов. Последний автор по поводу операции Добромыслова — Торека писал: «При ней наверняка удаляются все раковые клетки, распространившиеся интрамурально по пищеводу... В настоящее время можно защищать основной принцип операции Торека — удаление всего пищевода».

Таким образом, мнение отечественных хирургов о наибольшей радикальности резекции всего грудного отдела пищевода при раке по сравнению с частичной соответствует взглядам.

Следующим фактором, способствующим широкому распространению резекции пищевода по методу Добромыслова—Торека, является значительное развитие операций пластики пищевода.

Благодаря выдающимся работам С. С. Юдина и других сотрудников Института имени Н. В. Склифосовского (Б. А. Петров, Г. Р. Хундадзе, П. И. Андросов), а также исследованиям А. Г. Савиных, И. Г. Скворцова, Н. И. Еремеева, А. А. Шалимова, И. С. Мгалоблишвили, А. Н. Мачабели, А. И. Осипова, В. И. Попова, В. И. Филина и др. операция создания искусственного пищевода настолько разработана, что теперь не относится к числу чрезвычайно сложных и многоэтапных.

Большинство хирургов в настоящее время создает искусственный пищевод в 1—2 этапа. Серьезную роль в развитии пластики пищевода сыграло предложение Н. И. Еремеева проводить тощую кишку в переднем средостении, по более короткому пути, чем антёторакальный. Авторы метода рекомендоЁй-ли при раке пищевода применять их операцию как первый этап вмешательства, а позднее выполнять резекцию пищевода по Добромыслову — Тореку. Если опухоль при торакотомии окажется неоперабельной, то создание загрудинного пищевода явится паллиативной операцией.

А. Г. Савиных в 1952—1953 гг. также считал такой порядок в последовательности операций по поводу рака пищевода вполне применимым. Однако, наблюдая за больными после загрудинной пластики пищевода в послеоперационном периоде, мы видели, что у некоторых из них были осложнения в виде пищеводно-кишечных свищей в области анастомоза на шее. Такие свищи у больных раком закрываются довольно медленно. Осложнение вело к отсрочке основной операции — резекции пищевода, а иногда резекция становилась невозможной. Поэтому с. 1955 г. порядок этой операции был изменен: сначала выполняется резекция пищевода по методу Добромыслова — Торека, а во второй этап загрудинно-предфасциальная пластика пищевода (А. Г. Савиных, В. С. Рогачева).

Порядка, предложенного Н. И. Еремеевым, выполнять сначала пластику пищевода, а позднее резекцию придерживалось небольшое число хирургов (И. С. Мга-лоблишвили, В. И. Попов и И. С. Мгалоблишвили, Ю. Е. Березов и Е. В. Потемкина).

В 1954 г. С. С. Юдин по этому поводу писал: «Возникает вопрос, почему операция загрудинного пищевода должна предшествовать радикальному иссечению опухоли? Ведь если позже резекция пищевода и будет возможной, то условия для этого основного мероприятия окажутся ухудшенными...».

Исходя из подобных рассуждений, мы считаем, что первой нужно производить резекцию пищевода, а потом — пластику.

Искусственный пищевод до или после резекции при раке в настоящее время делают из различных отделов пищеварительного тракта.

В. И. Гордеев, В. И. Попов, А. И. Решетов замещали пищевод желудком. Ю. Е. Березов и А. А. Русанов не отзывались положительно об этом методе, так как получили высокую летальность после подкожного проведения желудка.

Интересны работы В. И. Филина по замещению шейного отдела пищевода с помощью свободной пересадки участка кишки на шею, Г. Е. Островерхова и Р. А. Тощакова по внутригрудной сегментарной пластике пищевода тонкой кишкой.

Комбинированный метод типа Льюиса при резекции рака пищевода в нашей стране широкого распространения не получил. Этим способом оперировали Е. И. Захаров, А. А. Полянцев, Н. Н. Еланский и В. Е. Млынчик, Б. А. Королев, Б. В. Петровский и др. М. С. Григорьев и Б. Н. Аксенов с 1960 г. производили эту операцию двумя бригадами одновременно оперирующих хирургов.

Ю. Е. Березов, М. И. Брякин и Т. П. Денягина, М. С. Григорьев и Б. Н. Аксенов, Н. Н. Еланский с соавторами начинали комбинированную операцию с торакотомии, другие — с лапаротомии.

Мы не имеем опыта применения этой операции, однако она нам представляется достаточно травматичной, особенно в тех случаях, когда начинается с торакотомии, потом производится лапаротомия и мобилизация желудка, а грудная полость остается открытой. Затем выполняется ответственный этап в грудной полости — резекция пищевода и наложение пищеводно-желудочного анастомоза. Таким образом, плевральная полость значительное время остается открытой. Мы полностью согласны с П. К- Дьяченко, что «исход вмешательства тем лучше, чем быстрее будет закрыта полость плевры». У нас в клинике производится комбинированная операция при раке нижних отделов пищевода, но она значительно отличается от известных из литературы операций. О ней речь будет ниже.

В 1961 г. М. И. Петрушинский провел экспериментальные исследования по энуклеации (инвагинации) пищевода в желудок. Автор с некоторыми своими видоизменениями повторил опыты, впервые выполненные в 1898 г. Хотя у 10 оперированных таким образом собак М. И. Петрушинский наблюдал повреждение обеих медиастинальных плевр, а в плевральной полости была излившаяся кровь, автор пишет, что «энуклеация пищевода вполне применима и является менее травматичной операцией». Он предлагает производить эту операцию в клинике у больных раком кардии с переходом на пищевод при определенных показаниях.

Эти заключения вызывают естественное удивление. Разве неудачных операций К. П. Сапожкова недостаточно, чтобы показать непригодность столь грубой операции «выдирания», вызывающей тяжелую травму нервных сплетений средостения, плевротомию, кровотечение? Кроме того, при раке кардии с распространением на пищевод инвагинацию его через суженный нижний конец произвести невозможно (об этом писал и К. П. Сапожков), а если и удастся, то на границе верхнего края опухоли пищевода может произойти разрыв его, и операция значительно усложнится. Мы считаем, что в настоящее время, когда разработаны более совершенные методы операций, предложение М. И. Петрушинского в клинике применения не найдет.

Д. А. Арапов с целью уменьшить травматичность внутригрудной резекции пищевода и сохранить иннервацию, предложил применять резекцию с опухолью без выделения неповрежденных верхнего и нижнего участков пищевода с наложением свищей, а через 4—5 месяцев создавать искусственный пищевод. Можно согласиться с Д. А. Араповым, что чем меньший участок пищевода будет выделяться, тем меньше травмы будет

Нанесено окружающим органам и тканям средостения, тем лучше сохранится иннервация. Но как определить границу между поврежденным и неповрежденным пищеводом, если известно, что раковые клетки распространяются по стенке на 5—6 см и более от видимой границы опухоли? Как производить такую органиченную резекцию пищевода при раке, когда все больше становится сторонников удаления всего грудного отдела пищевода по соображениям абластики? Мы считаем, что такая «наиболее физиологическая» операция не отвечает онкологическим требованиям.

Подводя итог тому, какие операции при раке пищевода наиболее приемлемы в настоящее время, следует отметить, что выбор их зависит от локализации опухоли. Все хирурги, почти без исключения, сходятся на том, что наиболее целесообразной операцией при раке нижне-грудного отдела пищевода является резекция его при торако-диафрагмальном подходе слева с одномоментным наложением пищеводно-желудочного анастомоза в грудной полости ниже дуги аорты. Такого же мнения придерживаются и зарубежные хирурги.

При расположении опухоли в среднем и верхнем грудных отделах пищевода хирурги поступают по-разному. Одни пользуются одномоментной операцией типа Гарлока с пищеводно-желудочным анастомозом в плевральной полости на уровне и выше дуги аорты или в области шеи. Другие применяют комбинированные одномоментные операции типа Льюиса с вскрытием брюшной и правой грудной полостей, с наложением анастомоза в правой плевральной полости или на шее. Третьи, за последние 6—7 лет в нашей стране ставшие большинством, производят резекцию всего грудного отдела пищевода по методу Добромыслова — Торека с последующей (реже предшествующей) пластикой пищевода участком тонкой или толстой кишки, желудком или частью его, помещая трансплантат предгрудинно, загрудинно или в плевральной полости. Такие же методы операций при высокой локализации карциномы в пищеводе применяются и зарубежными хирургами.

Большой интерес в хирургии рака пищевода представляет новый раздел о замещении резецированного сегмента пластическими трубками. Не будем останавливаться на истории этого вопроса, так как она хорошо изложена в диссертации Ю. Е. Березова и в статье Л. Г. Харитонова.

В экспериментальных работах показано, что после резекции участка грудного отдела пищевода длиной 5—9 см образовавшийся дефект можно с успехом перекрыть полиэтиленовой трубкой. Вокруг протеза в средостении образуется фиброзная трубка, выстланная эпителием. Толщина фиброзной трубки с течением времени постепенно увеличивается. Не указывал на возможность сужения фиброзной трубки при удалении пластмассового протеза в отдаленные сроки после операции. В 1954 г. этот автор, сообщая о результатах операций при раке пищевода с использованием полиэтиленовой трубки, писал: «...современные оперативные процедуры оказались не на высоте ни в каких отношениях в течение испытательного периода, продолжавшегося 15 лет. Смертность все еще огромна, выживаемость коротка и комфорт для больного минимален (имеется в виду жизнь больного в послеоперационном периоде)..., операция, которая нам кажется более рациональной при этой болезни (рак пищевода), замена пластической трубкой резецированной части пищевода, — предлагается только в свете того, что тот же самый размер резекции можно выполнить со значительно меньшей операционной смертностью и количеством осложнений, с одинаковой продолжительностью жизни и преимуществами для больного в отношении удобства и нормального приема пищи».

Выполнил 60 операций резекции пищевода при раке с пластикой дефекта полиэтиленовой трубкой, причем в послеоперационном периоде умерло только 5 больных (8,3%). Самый длительный срок выживания больного после операции был 20 месяцев (в течение 2Уг лет наблюдений). Хорошие клинические результаты вызвали у хирургов большой интерес к операции. Значительным числом исследователей было проведено много экспериментальных работ с применением пластической трубки.

Заменял резецированный участок пищевода кожной и различными пластическими трубками. У всех больных трубка выпадала и образовывалось сужение, которое нужно было бужировать. Автор считает, что самым серьезным препятствием к применению этой операции является сужение и рубцевание новой ткани. Экспериментальные исследования с соавторами, которые вставляли после резекции пищевода полиэтиленовую трубку, окутанную сальником, показали, что никакой регенерации эпителия нельзя было установить спустя 13 недель после операции. Эту операцию испытали в клинике с соавторами, с соавторами, с соавторами и другие хирурги. Таких результатов, они не получили, а поэтому и не дали такого восторженного отзыва об этой операции. ]ш-Ьа81с наблюдал стеноз пищевода у больного через 27г месяца после удаления трубки. Сообщил о смертельном кровотечении у больного через 5 месяцев после резекции пищевода и замены его полиэтиленовой трубкой. Кровотечение наступило после перфорации аорты вследствие давления верхним краем трубки.

Считают, что метод аллопластики пищевода «не укоренится». «Анастомоз между искусственным пищеводом и живой тканью тела всегда будет оставаться в высшей степени непрочным». Довольно жесткая полиэтиленовая трубка нередко вызывает аррозию сосудов. Таким образом, против применения аллопластики пищевода «восстают большие непосредственные опасности».

В отечественной литературе первые публикации о замене резецированного пищевода трубкой из пластических масс в эксперименте появились в 1957 г. В. П. Мельникова, Т. Т. Даурова, А. А. Олыпанецкий, И. Д. Кир-патовский и В. П. Кулик, Л. Г. Харитонов изучали вопросы влияния трубок из различных пластмасс на окружающие ткани, методы лучшей фиксации трубки к пищеводу, возможность регенерации эпителия пищевода и т. д. В клинике этот метод операции, как сообщила Т. Т. Даурова, был применен 11 октября 1957 г.

А. А. Вишневским. Он оперировал 4 больных раком пищевода. Двое умерли после операции. Одна больная прожила больше года. У нее на 45-й день после операции был удален аллопластический протез. Через 30 дней после извлечения протеза образовалась стриктура, которую бужировали в течение 3 месяцев, а потом в пищевод ввели постоянный полиэтиленовый протез с воронкообразным расшипением (Т. Т. Даурова). Позднее сообщений об этой больной не было. Наблюдения Т. Т. Дауровой, В. П. Мельниковой, А. А. Олыианецкого, Л. Г. Харитонова свидетельствуют о том, что после самостоятельного отторжения или удаления протеза, вокруг которого образовалась трубка из фиброзной ткани, вскоре возникает стриктура.

Более поздние работы, посвященные аллопластике пищевода (Л. Г. Харитонов с соавторами, Г. А. Сардак, В. М. Альбертон и др.), также основаны на экспериментальных исследованиях. Правда, Л. Г. Харитонов сообщил о пяти операциях в клинике, однако результаты этих операций нельзя назвать удовлетворительными.

Соавторы произвели посмертные исследования у больных, умерших после резекции пищевода с замещением дефекта протезной трубкой. Они писали: «у больных, живших с полиэтиленовыми трубками дольше 6 месяцев, обнаружился фиброзный покров, который соединял пищеводные концы, имел толщину от 0,8 до

1 см и туго обертывал трубку вокруг. На срезах обнаружить эпителизацию в этой стадии ни с какого конца пищевода не удалось».

После химического ожога пищевода, когда повреждается слизистая оболочка и подслизистый слой, развивается так называемая каллезная или мозолистая стриктура пищевода. Просвет такой стриктуры бывает образован в ранних периодах молодой грануляционной тканью, а позднее — рубцовой. Как показали наши исследования (1951), толщина фиброзного слоя достигает 0,5—0,7 см. Внутренняя поверхность таких стриктур, как правило, лишена слизистой оболочки и эпителиального покрова. Наблюдения проведены в сроки от 2 месяцев до 10 лет после химического ожога. Если после повреждения пищевода химическим веществом не наступило регенерации слизистой оболочки и эпителия при оставшейся неповрежденной мышечной оболочке, а развитие рубцовой ткани вело к упорной, не поддающейся бужированию стриктуре, то как можно надеяться на стойкую регенерацию эпителия пищевода после резекции всех слоев его стенки?

Процесс образования рубцовой ткани вокруг протеза после резекции пищевода идентичен процессу образования рубцовой стриктуры после химического ожога, только в последнем случае не ставят каркас, который мог бы предотвратить быстро наступающее сужение. Поэтому мы считаем, что до тех пор, пока для протезирования не будет применен материал, «срастающийся» с концами пищевода и рубцовой тканью средостения, но не поддающейся сморщиванию, удовлетворительных результатов такая операция не даст. Конечно, после отторжения или удаления протезной трубки можно поступать так, как это остроумно сделали в Институте хирургии имени А. А. Вишневского: ставить в пищевод постоянную полиэтиленовую трубку с воронкообразным расширением вверху. Так, можно, по-видимому, поступать и у больных с начинающимся Рубцовым сужением пищевода после химического ожога.

Однако вопрос о протезировании пищевода при раке удачным решением только технической стороны не исчерпывается.

Как известно из предыдущего изложения, в последние годы все больше накапливается данных в пользу иссечения всего грудного отдела пищевода при раке средней и верхней третей его. Кроме того, при операции Бермана никто не говорит об осмотре и иссечении лимфатических узлов в поддиафрагмальной области, по ходу левой желудочной артерии и в малом сальнике, что необходимо для радикального лечения. Таким образом, операция Бермана является паллиативной.

Теперь приведем более подробное описание операции резекции пищевода по методу Савиных при раке грудного отдела.

Истории возникновения этой операции мы частично касались в главе III. Как сообщалось, операция Савиных при раке пищевода не была случайной. Она явилась финалом многолетнего труда по разработке хирургического лечения рака кардиального отдела желудка при чрезбрюшинно-медиастинальном подходе.

В 1941 г. А. Г. Савиных писал: «Диафрагмотомия и круротомия дают возможность обнажить пищевод на 8—10 см выше диафрагмы», а в 1944 г. он уже опубликовал свои первые операции и указывал, что диафраг-мокруротомия дала возможность обнажить пищевод до бифуркации трахеи. В работе «Удаление и восстановление грудного отдела пищевода» (1944) А. Г. Савиных сообщал о 5 операциях при рубцовой стриктуре пищевода с одним летальным исходом и о 2 операциях при раке пищевода (4 декабря 1943 г. и 11 февраля 1944 г.) с неблагоприятным исходом. Автор отметил: «Выделение опухоли из средостения, не имеющего рубцов, дело сравнительно простое. Оно будет трудным и невыполнимым при прорастании опухолью плевры. Такие случаи следует считать неоперабельными». В этой же работе А. Г. Савиных пишет о специальном инструментарии, сконструированном им для выполнения операции на пищеводе. Это происходило в тот период, когда в нашей стране не было еще произведено ни одной успешной резекции пищевода при раке.

В 1947 г. А. Г. Савиных снова подчеркнул, что «удаление ракового пищевода, если опухоль не проросла плевру, представляет меньшие трудности...», чем удаление рубцово измененного пищевода после химического ожога. По поводу своего метода в 1951 г. А. Г. Савиных писал: «Эта операция не возникла случайно, она является продолжением предыдущей» (имеется в виду операция резекции карциномы кардии). В это время он сообщил об 11 операциях при раке пищевода (5 больных выздоровело), включив в это число и первые три неудачные операции.

Первым, кто начал пользоваться трансдиафрагмаль-но-шейным подходом к пищеводу по методу Савиных, был Б. С. Розанов (1948). Но он расчленил эту операцию: сначала производил только резекцию пищевода, планируя во второй этап выполнять предгрудинную пластику искусственного пищевода.

В 1948 г. Б. С. Розанов подробно сообщил об 11 своих операциях внеплевральной резекции пищевода по поводу опухоли нижнего отдела пищевода и кардиального отдела желудка с тремя неблагоприятными исходами. Он писал: «...Наш опыт позволяет говорить не только о технической выполнимости, но и о довольно легкой переносимости трансдиафрагмальных экстирпаций грудного отдела пищевода по принятой нами методике. В этом еще больше убеждает то обстоятельство, что среди выздоровевших больных мы имели несколько человек довольно почтенного возраста — 65—69 лет». Однако выделение опухоли средней трети пищевода, области бифуркации этим методом Б. С. Розанов считал трудным и рискованным из-за интимной связи пищевода с окружающими тканями. В этих случаях он отдавал предпочтение чресплевральному подходу.

Оперируя больных раком пищевода и тем, и другим методом, Б. С. Розанов считал: «Внеплевральные экстирпации пищевода с диафрагмальным подходом к нему, продолжающиеся не более Г/г часов, несравненно легче трансплевральных. Сама операция протекает, как правило, в абсолютно покойной обстановке, а общее состояние и вид больных первое время буквально поражали своим благополучием. Последующий послеоперационный период протекает также легче. Поэтому при поражениях нижней трети грудного отдела пищевода, особенно у людей преклонного возраста, этот метод имеет все преимущества». Правда, в дальнейшей своей хирургической деятельности Б. С. Розанов стал чаще применять резекцию пищевода по Добромыслову — Тореку или одномоментную с внутри-плевральным анастомозом.

Вторым хирургом, который производил резекцию пищевода при раке типично по методу Савиных, был И. Г. Скворцов. В 1949 г. он сообщил о своей успешной операции при раке кардии. Он удалил весь желудок и грудной отдел пищевода при «диафрагмально-медиа-стинальношейном» подходе, проведя через заднее средостение мобилизованную тощую кишку, наложив анастомоз с пищеводом в области шеи. И. Г. Скворцов писал тогда, что он решил «вывести пищеводно-кишечное соустье на шею с тем, чтобы в случае прорезывания швов опасность медиастинита и перитонита была сведена к минимуму». В 1960 г. И. Г. Скворцов сообщил уже о 10 подобных операциях. Из них 8 с одним неблагоприятным исходом были выполнены при раке кардии и две успешные — при раке пищевода. Он писал: «При кардиальных раках, когда приходится резецировать более 5—6 см пищевода, создаются значительные технические трудности для наложения пищеводно-кишечного соустья даже при широкой чрездиафрагмальной медиастинотомии. В подобных случаях мы считаем более целесообразным удалить и весь грудной отдел пищевода и заменить его тонкой кишкой, вынося принципиально пищеводно-кишечное соустье на шею».

 

В 1962 г. Г. Г. Шнейдер сообщил о своихоперациях резекции пищевода. В одной работе он описывал операцию удаления всего желудка и грудного отдела пищевода при раке с одномоментной пластикой пищевода в заднем средостении по методу Савиных, в другой — сообщал уже о 5 операциях удаления пищевода по методу А. Г. Савиных, из них о двух с одномоментной пластикой. Автор отметил, что летальных исходов и осложнений во время операции не было.

В 1963 г. В. И. Попов и А. И. Решетов, описывая пред-грудинную пластику пищевода желудком, отметили, что у 4 из 10 больных резекцию пищевода при раке они выполнили по методу Савиных. По их мнению «Наименее травматичным способом резекции пищевода является способ Савиных».

Все те, кто оперировал на пищеводе диафрагмально-медиастинально-шейным методом по Савиных, отмечали, что операция резекции всего грудного отдела пищевода проходила довольно быстро, легко и просто, если не было сращений с медиастинальной плеврой. Даже пожилые больные переносили операцию хорошо (старше 60 лет). Послеоперационный период протекал легче, чем у больных, оперированных чресплеврально.

А. М. Дыхно писал: «При чрезбрюшинных медиа-стинотомиях по методике А. Г. Савиных не нарушаются жизненно важные функции, что позволяет расширить объем и радикальность хирургических вмешательств в виде полной экстирпации пищевода с одномоментным восстановлением его из кишки».

Большинство же крупных специалистов по хирургии пищевода на основании неизвестно каких данных пытается представить операцию по методу Савиных при раке грудного отдела пищевода как сложную, трудную и для больного, и для хирурга, как операцию, онкологически несовершенную, требующую специального инструментария, пользоваться которым трудно и неудобно.

Первым и наиболее резким критиком операции по Савиных на пищеводе при раке был К. П. Сапожков. Он высказался следующим образом: «Главным преимуществом экстраплеврального брюшно-шейного доступа к средостению является возможность при отсутствии прорастания опухоли в медиастинальную плевру удалить весь грудной отдел пищевода действительно без повреждения плевры. Но крупнейшим недостатком его нужно считать чрезвычайную ограниченность и глубину операционного поля, вследствие чего приходится

выделять «втемную» с помощью пальцев, разрывая при этом более крупные прилегающие к нему ответвления блуждающих нервов и рискуя при этом порвать и плевру, особенно если она уже спаялась с опухолью». Такая характеристика дана К. П. Сапожковым той вне плевральной операции, которой пользовался он сам при раке пищевода.

Дальше К. П. Сапожков кратко, но довольно верно описывает операцию по Савиных: «После вскрытия живота по средней линии и диафрагмокруротомии пищевод, начиная снизу, при помощи сконструированного инструментария, под контролем глаза шаг за шагом освобождается от своих соединений в средостении, затем идет высвобождение шейного отдела пищевода и по завершении таким путем мобилизации всех трех отделов пищевода из тонкой кишки создается новый пищевод, который и протягивается через средостение на шею». На основании описания самого К. П. Сапожкова мы видим, какая большая разница между операцией, которой пользовался он, и операцией по методу Савиных.

Ниже К. П. Сапожков писал:    «Медиастинальный путь к пищеводу через диафрагму и шею, которым для удаления опухоли грудного отдела пищевода пользовавались Сапожков, Савиных, Савицкий, Тернер, Дени, Ортон, Кюммель и другие...». Из приведенной цитаты следует, что К. П. Сапожков брюшно-шейный метод, которым безуспешно пользовался он сам, оперируя «втемную», отождествляет с методом А. Г. Савиных, при котором операция выполняется под контролем зрения на протяжении всего пищевода.

Выступая против операции по методу Савиных, К. П. Сапожков подчеркивал, что «повреждение плевры при удалении грудного отдела пищевода по Савиных становится при раках совершенно неизбежным во всех тех случаях, когда ткань опухоли уже спаялась с медиастинальной плеврой». Против этого никто возражать не станет, так как при любом методе подхода сращение опухоли с медиастинальной плеврой ведет при выделении карциномы к разрыву плеврального листка. А. Г. Савиных в своей первой работе (1944) отметил, что при прорастании плевры выделение опухоли будет невозможным. «Такие случаи следует считать неоперабельными».

К. П. Сапожков сомневался в возможности одномоментного создания искусственного пищевода. Он писал, что операция удаления всего грудного отдела пищевода чрезвычайно травматична, длительна, «...приходится оперировать и в брюшной полости, и в грудной, и на шее... Вот почему никто из хирургов никогда не решится усложнять и без того сложную операцию добавлением к ней очень трудного и рискованного создания нового пищевода из кишки по Савиных».

Б. С. Розанов же подчеркивал именно легкость операции резекции пищевода диафрагмально-медиасти-нально-шейным методом. Он в первое время даже удивлялся этой легкости, хотя одномоментно искусственный пищевод и не создавал. Данные И. Г. Скворцова, Г. Г. Шнейдера, В. И. Попова также свидетельствуют лишь об относительной трудности этой операции. Правда, статьи Б. С. Розанова и И. Г. Скворцова (не говоря уже о работах Г. Г. Шнейдера и В. И. Попова) в печати появились позже отрицательных отзывов К. П. Сапожкова о методе А. Г. Савиных при раке пищевода. Складывается впечатление, что мнение К. П. Сапожкова об операции А. Г. Савиных не было основано на собственном опыте.

Наконец, К. П. Сапожков считал, что «необходимость выполнения операции очень длинными, полуметровыми, совершенно необычными для хирурга инструментами также не только не облегчает, но, наоборот, еще больше увеличивает опасности и трудности операции». После такой характеристики сконструированного А. Г. Савиных инструментария у нас возникает убеждение, что К. П. Сапожков никогда не оперировал раковую опухоль пищевода типично по методу Савиных. Те же, кто не только оперировал по методу А. Г. Савиных, а хотя бы видел эту операцию, согласятся с нами, что без специального инструментария выполнить ее типично не возможно.

Следовательно, критика К. П. Сапожковым операции А. Г. Савиных основана не на личном опыте, а на его умозаключениях. Она была проведена в самом начале разработки операции, опубликована в двух работах в течение года и послужила, по-видимому, основанием для отрицательного отношения к этой операции и других хирургов.

B. И. Казанский видел причину медленного внедрения метода Савиных в практику в трудности доступа «к опухолям, лежащим в средней трети пищевода и выше, в необходимости при чрезбрюшинном доступе применять специальные инструменты и обладать блестящей хирургической техникой».

C. С. Юдин, прежде чем сообщить свое впечатление об операции по методу Савиных, очень деликатно писал: «Не имея своего опыта в таких операциях, нельзя быть очень категоричным в своих высказываниях». Он считал, что метод А. Г. Савиных при раке пищевода имеет преимущества с хирургической и онкологических точек зрения, так как удаляется весь пищевод, но одновременное удаление пищевода и создание искусственного «...рисуется очень тяжелым и опасным и, естественно, хочется уменьшить риск тем, что ограничиться сначала экстирпацией пищевода, а лишь потом предпринять создание искусственного пищевода по тому методу, который окажется возможным».

Мы согласны с высказываниями С. С. Юдина о расчленении операции по Савиных на два этапа, но не как правило, а только в отдельных (исключительных) случаях. Если во время операции резекции пищевода была повреждена или резецирована медиастинальная плевра и состояние больного значительно ухудшилось, если операция производится очень слабому больному или приготовленная для пластики тощая кишка вызывает сомнение в ее жизнеспособности, мы всегда ограничиваемся только резекцией пищевода. Позднее выполняется загрудинно-предфасциальная эзофагопластика.

В связи с этим возникает вопрос: а разве операция чресплевральной резекции пищевода по методу Гарлока с надаортальныи анастомозом менее сложна и травматична? А комбинированные операции типа Льюиса? Они в руках мастеров хирургии пищевода дали высокий процент неблагоприятных исходов и в основном за счет сердечно-легочных расстройств, характеризующих тяжесть операции. Одной из причин, ведущих в последние годы к отказу хирургов от таких одномоментных операций, несмотря на усовершенствование Их И приобретение опыта с течением времени, являются их тяжесть и травматичность.

В отношении операции по методу Савиных мы этого сказать не можем. Наоборот, смертность при ней все время имеет тенденцию к снижению. Если в первый период с 1947 г. (от первой удачной операции) до 1954 г. на 15 операций было 6 неблагоприятных исходов (40%), то в последующие годы, когда данная операция выполнялась при установленных для нее показаниях, летальность снизилась до 8% (из 51 больного, оперированного с 1955 г. до середины 1965 г., умерло 4).

Некоторые хирурги (В. И. Казанский, В. И. Авдюничев и др.) считают, что операция по Савиных доступна только высококвалифицированным, в совершенстве владеющим техникой хирургам. А разве резекцию грудного отдела пищевода при раке другими методами выполняют и малоквалифицированные, и начинающие хирурги? Насколько известно из литературных источников, на пищеводе при раке оперируют преимущественно большие специалисты в этой области хирургии. Иначе и быть не может, так как операция на пищеводе при раке относится к одному, из трудных разделов хирургии, на что указывали. Смело можно сказать, что операция по методу Савиных на пищеводе не тяжелее для больного и не сложнее для хирурга, чем резекция рака грудного отдела пищевода при любом другом методе. В клинике имени

A. Г. Савиных, помимо него, эту операцию выполняли пять хирургов: К. Н. Зиверт, Е. А. Емельянова, Е. М. Масюкова, В. С. Рогачева, Н. Н. Богословская. Из 66 таких операций (1947—1965) А. Г. Савиных выполнил 11, остальные 55 операций сделали его сотрудники. Таким образом, видно, что можно оперировать на пищеводе и не обладая исключительным хирургическим мастерством Андрея Григорьевича, но строго придерживаясь его методики.

 

Все это побудило ряд хирургов избирать внутрибрюшной подход (Савиных, Сапожков, Савицкий и др.) показывает, что он незнаком с операцией по методу Савиных при раке пищевода. Он приравнивает ее к операциям инвагинации пищевода и туннелирования, которые в 30-х годах производили у нас К. П. Сапожков и А. И. Савицкий. Поэтому не удивительно мнение В. Л. Седлецкого о том, что абдоминальный доступ (в том числе и по Савиных) не получил распространения из-за технических трудностей и «недостаточной радикальности при слепом удалении клетчатки и лимфоузлов».

В. И. Авдюничев и В. П. Клещевникова считают, что узкое и длинное операционное поле затрудняет иссечение лимфатических узлов. Мы на основании личного опыта (43 операции по методу Савиных при раке пищевода) можем утверждать, что иссечение лимфатических узлов из средостения не представляет неопреодолимой трудности.

Некоторые хирурги до сих пор не точно представляют методику типичной операции по Савиных. В. И. Попов и В. И. Филин, описывая «небольшой опыт экстирпации пищевода по А. Г. Савиных (24 операции)...», отмечают: «Главная опасность при удалении пищевода встречным шейно-диафрагмальным доступом состоит в травматичности момента тупого выделения пищевода на большом протяжении и возможности появления кровотечения из отделенных от пищевода тупым путем и неперевязанных сосудов».

Данная цитата отчетливо показывает, что В. И. Попов и В. И. Филин выполняют внеплевральную резекцию грудного отдела пищевода не по методу Савиных, а скорее по методу, описанному в 1947 г. К. П. Сапожковым, который выделял пищевод «втемную» с помощью пальцев, или по методу туннелирования, применявшемуся А. И. Савицким.

Продолжением приведенной цитаты из работы В. И. Попова и В. И. Филина является следующий абзац: «Для предупреждения травматического шока необходимо проводить наркоз с применением нейроплеги-ков и введением раствора новокаина в заднее средостение. Кроме того, в момент ручного выделения пищевода снизу на уровне корня легкого, когда сердце сдавливается рукой оператора, необходимо делать перерыв в операции»... И, наконец, «оперировать по А. Г. Савиных следует только под интратрахеальным наркозом».

Теперь не возникает никакого сомнения, что авторы монографии «Восстановительная хирургия пищевода» недостаточно ясно представляют резекцию пищевода по методу А. Г. Савиных, не помнят основного требования операции: не травмировать органы средостения, не вводить в него руку, оперировать под контролем зрения, для чего и были созданы специальные инструменты. С категорическим утверждением оперировать по методу Савиных только под интратрахеальным наркозом трудно согласиться, если вспомнить, что с самого создания данного метода резекции пищевода операция выполнялась под спинномозговым обезболиванием. Под такой анестезией она производится и сейчас в клинике имени А. Г. Савиных — «родине» метода.

Остановимся на вопросе об инструментах А. Г. Савиных для операций на пищеводе. Как уже сообщалось, К. П. Сапожков считал, что «полуметровые» инструменты увеличивают опасности и трудности операции. В 1957 г. Б. В. Петровский правильно назвал инструменты А. Г. Савиных замечательным набором для операций на пищеводе. Он писал: «Эти инструменты в руках такого виртуоза, как А. Г. Савиных, и некоторых других хирургов зарекомендовали себя с положительной стороны». Дальше он подтвердил необходимость инструментов с длинными браншами и закончил так:   «Чем длиннее инструмент, тем меньше ощущение его конца даже у очень опытного хирурга. Поэтому инструментами набора А. Г. Савиных могут пользоваться далеко не все хирурги». Но ведь и не надо, чтобы все хирурги пользовались инструментами А. Г. Савиных, ибо операцию на пищеводе при раке также выполняют далеко не все хирурги, каким бы методом она ни производилась. А уж если хирург решил оперировать типично по методу Савиных, но без его инструментов, то в процессе операции он почувствует непреодолимую в них потребность.

Чтобы выполнить операцию на пищеводе по методу А. Г. Савиных с применением его инструментов, можно и не быть виртуозом. А вот как произвести резекцию пищевода по методу Савиных под контролем зрения без соответствующих инструментов, трудно представить даже в исполнении виртуоза.

Мы показали, что мнение хирургов о тяжести операции Савиных ничем не обосновано. Оно высказывается, как правило, теми, кто не имеет личного опыта, тогда как хирурги, оперировавшие указанным методом, сообщают обратное. Впечатление о неудобстве применения инструментария А. Г. Савиных при этой операции или о невозможности пользоваться им даже опытному хирургу не соответствует действительности. Что касается малой абластичности операции по Савиных при раке пищевода, то это ошибочное мнение некоторых хирургов. Какая другая операция так же четко, как операция по Савиных, позволяет видеть пищевод на всем протяжении от кардии до шейного отдела, причем осмотр начинать с органов брюшной полости, где при раке пищевода наиболее часто встречаются метастазы? Резекция же всего пищевода до шейного отдела при этой методике является примером той радикальности, к которой в последние годы стали стремиться многие хирурги.

Теперь попытаемся ответить на вопрос, который интересует многих врачей: почему операция по Савиных при раке пищевода не получила широкого распространения? Изложу свое личное мнение.

Во-первых, потому, что через 2—3 года после опубликования метода А. Г. Савиных (1944), В. И. Казанский (1946), а затем и Б. В. Петровский (1947) сообщили о своих удачных операциях на пищеводе при чрес-плевральном подходе, который за рубежом используется уже несколько лет с удовлетворительными результатами. Первые успешные операции В. И. Казанского, Б. В. Петровского и Ф. Г. Углова были выполнены в центре, в Москве и Ленинграде, где оперированные больные могли неоднократно демонстрироваться на заседаниях научных обществ, на съездах, конференциях, где возможно было показать, и самую операцию широкому кругу врачей. Понятно поэтому, что операция была «подхвачена» большинством хирургов. Она стала, по-видимому, «модной», если можно так сказать про трансплевральный подход к пищеводу и кардии. Нам удалось однажды в Москве наблюдать субтотальную резекцию желудка при раке его дйстальнЫх отделов, произведенную при левом чресплеврально-диафрагмальном подходе. О чем же может свидетельствовать эта операция, как не об увлечении трансплевральным подходом?

В Сибирь к проф. А. Г. Савиных посмотреть его операцию приезжали редко. А необоснованная критика метода А. Г. Савиных, проведенная К. П. Сапожковым в самом начале разработки операции, привела многих хирургов к неправильному представлению этой операции и потере к ней интереса.

Во-вторых, в продаже отсутствует специально сконструированный автором операции инструментарий, без которого типично выполнять ее невозможно. Возможно, отдельные хирурги делали попытки выполнить операцию по методу Савиных, но без соответствующего инструментария они не увенчались успехом и оставили впечатление об операции как о трудной для больного, сложной для хирурга и недостаточно абластичной.

Для овладения сложной операцией следует не только изучить ее по литературе и иллюстрациям, но и ознакомиться с ней в операционной. По этому поводу было принято постановление Президиума Ученого медицинского совета Министерства здравоохранения СССР от 1 июля 1958 г., п. 3 которого гласил: «Рекомендовать хирургическим клиникам научно-исследовательских и медицинских институтов командировать врачей для изучения методики операции непосредственно в хирургической клинике Томского медицинского института у проф. А. Г. Савиных». Следовательно, каждый желающий мог бы приехать в клинику.

Теперь о приобретении инструментария А. Г. Савиных. Если бы от нескольких учреждений поступили в соответствующие инстанции заявки на инструментарий, надо полагать, что его начали бы изготовлять не кустарным методом, как в Томске, а на заводе, как любой другой хирургический инструментарий.

Прежде чем приступить к описанию операции по Савиных при раке грудного отдела пищевода, необходимо еще раз подчеркнуть, что выполнять ее следует у больных при локализации карциномы на любом уровне грудного отдела, но только в I и II стадии процесса, когда опухоль не срослась с окружающей пищевод клетчаткой и особенно с медиастинальными плеврами, не говоря уже о прорастании стенки аорты, бронха, трахеи, когда никакая радикальная операция пока невозможна.