Показателем успешности хирургического лечения рака любого органа является не только хороший непосредственный исход, но и срок жизни больного после операции. Излеченным от рака считается тот больной, который прожил после операции «контрольный» 5-летний срок.
В настоящее время число излеченных от рака пищевода, т. е. проживших 5 лет и более после операции, невелико.
По данным различных авторов, процент больных, переживших 5 лет после операции, колеблется в пределах от нуля и 1,9. По сводной статистике, из 371 больного, выжившего после операции, 5 лет и больше жило 4,8%. Из 366 выписавшихся после операции 5 лет пережило 6%. Ю. Е. Березов и М. С. Григорьев собрали в иностранной литературе большую статистику больных раком пищевода, которым была выполнена резекция и прослежено 5-летнее выживание: из 5672 больных 5 лет и больше жил 241 (4,2%).
По данным отечественных хирургов, приведенным в табл. 16, из 970 больных, которым была выполнена резекция пищевода, более 5 лет в среднем жило 5,3% (от 1,9 до 10,2%, по наблюдениям разных авторов). Такие же результаты имеются у зарубежных хирургов.
Если по примеру Ои1§етапп и Кехапо посчитать 5-летнюю выживаемость на число больных, перенесших резекцию пищевода, то получим соответственно 8,6 и 7,7%.
Мы совершенно согласны с В. Н. Шамовым, который на VI пленуме Правления Всесоюзного общества хирургов в 1956 г. сказал, что неодинаковые отдаленные результаты зависят от различного подбора больных для операции и от различных подсчетов. Действительно, это так.
Одни хирурги (С. В. Гейнац и В. П. Клещевникова) пытались оперировать больных только с опухолью I и II стадии и производить так называемую радикальную или куративную резекцию. Другие (Ас1атх с соавторами, ОШ§етапп, 8\уее1, М. С. Григорьев и Б. Н. Аксенов) оперируют все опухоли пищевода, какие только можно иссечь. Естественно, что отдаленные результаты у хирургов, оперирующих больных раком пищевода в начальных стадиях, будут лучше, чем у тех, которые оперируют больных в более запущенных случаях.
Одни авторы ведут подсчет больных, переживших 5 лет и больше после резекции пищевода, на число выживших после операции (Б. С. Розанов, А. А. Вишневский и др.), другие — на число прослеженных больных (М. С. Григорьев и Б. Н. Аксенов, Б. В. Петровский и др.), третьи — на число выживших после операции, произведенной 5 лет и больше тому назад (Ас1атх, 8\уее1, Б. А. Петров и др.).
На наш взгляд, последняя статистика является наиболее точной, так как совершенно очевидно, что больные, оперированные 1—4 года назад, не могли прожить 5 лет после операции.
Некоторые авторы приводят отдаленные результаты совместно для больных, страдавших раком пищевода и раком кардии (В. И. Казанский.). Их результаты будут лучше, так как к настоящему времени доказано, что рак кардии (желудочный рак) в отдаленные после операции сроки ведет себя менее злокачественно, чем рак пищевода (В. С. Левит, Б. В. Петровский и др.), например, оперировав 245 больных раком пищевода и кардии, сообщил, что ни один больной с карциномой верхней половины пищевода не жил более 5 лет, в то время как 5-летнее выживание на всю группу больных составляет 17,2%.
С соавторами на 13 оперированных, с соавтором на 57 прослеженных больных при раке пищевода не наблюдали ни одного случая 5-летнего выживания. 81гес1с1 с соавторами, сообщая свои результаты о 10-летнем изучении рака пищевода, писали, что ни один больной с эпидермальной карциномой пищевода после операции не жил дольше 27 месяцев. В то же время у К1ет и Б. А. Петрова каждый 5—4-й больной, выздоровевший после резекции пищевода, жил 5 лет и больше.
На основании данных литературы можно сказать, что количество 5-летних выживаний после резекции пищевода по поводу рака колеблется в широких пределах — от О до 22,5% — и зависит от многих причин. В среднем выжившие длительный срок больные составляют около 7-8%.
Если 5 лет живет немного оперированных больных, то в какие же сроки они умирают и от чего?
По неполным данным отечественных авторов, которые удалось собрать, получается в среднем, что 45,6% оперированных умирают в течение первого года после резекции пищевода. Ю. Е. Березов установил, что около 60% больных раком пищевода «...переживают после операции годичный срок». Из сборной статистики (1953) следует, что в 1-й год после операции умирает около 30% больных, на 2-й год — 43% (к общему числу), на 3-й год — около 13%, в течение 4—5-го года — еще 10%, оставшиеся 4—5% больных живут 5 лет и больше. По поводу этих данных ОШ§егпапп писал: «Если мы и сейчас еще далеки от того, чтобы резекцией достигнуть длительных успехов, то все же срок выживания в 2—3 года при карциноме пищевода, который в среднем без лечения продолжается 10,7 месяца, означает многое».
Такого мнения придерживается большинство хирургов. И цель, которую они преследуют, оперируя больных раком пищевода, состоит в том, чтобы избавить от мучительной дисфагии и вселить веру в исцеление, продлив жизнь хотя бы на 2—3 года.
Б. В. Петровский, \Уа1зоп с соавторами, с соавторами и др. довольно часто наблюдали смерть больных от рецидива опухоли в проксимальной культе пищевода. По данным из 29 больных с над-аортальным анастомозом у 16 наблюдались местные рецидивы.
Ряд хирургов считают резекцию пищевода при раке, особенно верхней его половины, паллиативной операцией. Большинство различает резекции пищевода куративные и паллиативные. К куративным (радикальным) резекциям относят те операции, когда удаляется опухоль, не вышедшая за пределы стенки пищевода, не сросшаяся с соседними тканями и органами, не давшая метастазов, т. е. по нашей классификации, рак пищевода I—II стадии. Паллиативными резекциями называют те вмешательства, при которых удаляется опухоль, имеющая метастазы в регионарные лимфатические узлы, или сросшаяся со стенкой аорты, трахеи, корнем легкого. Нередко удаление опухоли происходит в таких пределах, при которых опухоль пищевода иссекают с оставлением части ее в средостении (на аорте, трахее и т. д.). Эти операции не только не увеличивают срок жизни больных после вмешательства, а скорее (два наших наблюдения) укорачивают его.
Противники паллиативных резекций С. В. Гейнац и В. П. Клещевникова писали: «Когда хирург пытается удалить новообразование пищевода, широко прорастающее в медиастинальную клетчатку, спаянное с соседними органами и осложненное карциноматозным лимфангитом, то он производит паллиативную резекцию. Мы относимся отрицательно к данному виду операции и считаем, что на данном этапе применение ее может лишь дискредитировать радикальное лечение».
Подобного мнения придерживаются Б. С. Розанов и B. И. Казанский. Они правы: чем меньше распространен процесс, тем больше надежды на длительное излечение.
C. В. Гейнац и В. П. Клещевникова подчеркнули, что у всех долго живших больных, прослеженных ими, не было поражения лимфатических узлов и опухоль не прорастала наружной мышечной оболочки пищевода. Оайоск и К1ет также сообщали, что дольше выживают те больные, у которых не было поражения лимфатических узлов. Такие же данные приводит Ю. Е. Березов, Ыакауата и др.
В. И. Казанский писал: «Средний срок жизни больных, перенесших радикальную операцию в третьей стадии заболевания, не более 1—2 лет, в то время как у радикально оперированных во второй, а особенно в первой стадии он равен 5 и даже 10 годам».
Однако в литературе описаны наблюдения, когда при значительном распространении опухоли за стенку пищевода с вовлечением медиастинальной плевры больные жили 5 лет и больше. То же отмечено и при наличии метастазов в удаленных лимфатических узлах. У больной жил 97г лет, у Ю. Е. Березова — 3 года; 5 наших больных жили от 3 лет 7 месяцев до 6 лет 9 месяцев.
Данные литературы свидетельствуют о том, что большая часть больных раком пищевода умирает в первые 1—3 года после операции, но в единичных случаях, даже при явно паллиативных операциях, наступает длительное излечение. Поэтому большинство хирургов считают показанными паллиативные резекции пищевода при раке.
Некоторые хирурги паллиативные резекции выполняют не как правило, а вынужденно, когда прекратить операцию уже поздно, а обнаружены метастазы в лимфатических узлах околопищеводной клетчатки шеи или по ходу брюшной аорты и др.
Все авторы сходятся в одном мнении: отдаленные результаты для больных после радикальной резекции и для больных после паллиативной резекции пищевода при раке следует высчитывать раздельно.
Таким образом, средняя продолжительность жизни больных после резекции пищевода по поводу рака колеблется в пределах от 12,5 до 24,3 месяца.
По мнению на отдаленные результаты, кроме местного и метастатического распространения карциномы, оказывает влияние локализация опухоли в пищеводе. По наблюдениям этих авторов, чем выше расположена опухоль, тем хуже отдаленные результаты.
Рассмотрим отдаленные результаты у наших больных.
По стадиям рака пищевода наблюдавшиеся нами 130 больных, которым была выполнена резекция пищевода, распределялись следующим образом.
Для большей точности подсчетов 7 не прослеженных больных мы решили не включать в анализ наших отдаленных наблюдений.
Из табл. 17 видно, что к 1/1 1966 г. умерло 92 и живет 18 человек. Из 92 больных умерли в течение 1-го года 39 (42,4%), в течение 2-го года—34 (36,9%), в течение 3-го года—10 (10,8%), в течение 4-го года—2 (2,2%), в течение 5-го года — 3 (3,2%) и жили более 5 лет 4 больных (4,3%).
Таким образом, из числа умерших большинство больных (79,3%) погибло в течение первых 2 лет после резекции пищевода.
Из 39 умерших в течение первого года после операции 38 погибли от метастазов рака; причину смерти одной больной установить не удалось. Ё данной группе больных только двоим была выполнена радикальная резекция (стадия II). В 30 случаях во время операции были обнаружены метастазы, а 2 больных с 1УА и 1УС стадией рака совсем не подлежали резекции пищевода. Можно считать, что высокая летальность в течение первого года после операции у большинства приведенных больных оправдана тяжестью патологического процесса.
Из 34 больных, умерших в течение 2-го года после операции, у 29 причиной смерти были метастазы, у 2 имелись рецидив в культе пищевода и метастазы; у трех причину летального исхода установить не удалось. В данной группе больных у 27 во время резекции пищевода метастазы обнаружены не были; 7 больных с подтвержденными метастазами в лимфатических узлах средостения и по ходу левой желудочной артерии, в лимфатических узлах малого сальника и в области шеи умерли от обширного метастазирования.
Из 11 больных раком II стадии, у которых можно было рассчитывать на радикальность операции, причину смерти установить не удалось у двоих. Остальные 9 больных умерли от метастазов.
В качестве примера обширного развития метастазов приводим выписку из истории болезни.
Больной Д., 56 лет, поступил в клинику 20/1У 1956 г. Клинический диагноз: рак средней трети пищевода, стадия II —III.
28/1У произведена гастростомия. При осмотре брюшной полости метастазов не обнаружено.
11/У —резекция пищевода по методу Добромыслова — Торека. Опухоль средне-грудного отдела пищевода проросла стенку пищевода и околопищеводную клетчатку, но срастания с окружающими органами не было (стадия II). Из правой медиастинальной плевры был взят плотный узелок, при гистологическом исследовании метастазов в нем не обнаружено. Гистологический диагноз опухоли пищевода: плоскоклеточный неороговевающий рак.
При повторном поступлении больному 21/1Х 1956 г. была произведена операция мобилизации начальных отделов тощей кишки. Так как длины кишечной петли не хватало для выведения конца ее на шею, то она оставлена в брюшной полости. Во время этой операции в брюшной полости метастазов не обнаружено.
13/ХП 1956 г. закончена загрудинно-предфасциальная пластика пищевода. При вскрытии брюшной полости метастазов также не обнаружено.
Через 13'/г месяцев после последней операции и через 207г месяцев после резекции пищевода больной умер. Во время секции на пристеночной плевре справа обнаружены многочисленные узлы разнообразных размеров, образованные белесоватой гомогенизированной тканью новообразования. Верхушка правого легкого «спаяна» с пристеночной плеврой за счет имеющейся в ней новообразованной белесоватой ткани, распространяющейся на переднюю поверхность тел VII шейного я I грудного позвонков. Область заднего средостения без видимых изменений. Грудной отдел пищевода отсутствует, а шейный — анастомозирован с петлей кишки, проведенной загрудинно. Анастомоз свободно проходим. Метастазов опухоли как в области анастомоза, так и в средостении не обнаружено. Диафрагмальная и пристеночная брюшина, в меньшей степени висцеральная брюшина, усеяна, как гроздьями, почти сплошь метастатическими узлами новообразования разных размеров: от 3—4 до 5—6 см в диаметре. Такие же большие «гроздья» метастатических узлов, замещающих лимфатические узлы, располагаются в большом и малом сальнике. Метастазы опухоли имеются и в послеоперационном рубце передней брюшной стенки. В правом и, меньше, в левом легком обнаружено несколько круглых метастатических узлов до 1 см в диаметре. Печень резко увеличена в размере, вес ее 3900 г. На поверхности видны пупкообразные вдавления соответственно метастазам разных размеров, располагающихся в глубине паренхимы. На разрезах печени вся правая доля занята огромным распадающимся узлом иовообразной белесоватой гомогенизированной ткани с четкими границами. Такой же узел, но меньших размеров, располагается в левой доле печени.
Ткань предстательной железы замещена метастатическими узлами.
Со стороны капсулы селезенки в нижнем полюсе ее виден узел метастаза размером 0,5 X 0,5 см, проникающего в подлежащую паренхиму органа. В других органах и тканях метастазов не обнаружено.
Следует отметить, что при таком чрезвычайно обширном метастазировании не было найдено ни одного узелка в заднем средостении — в месте расположения первичной раковой опухоли. Очень возможно, что у данного больного имелся не только лимфогенный, но в первую очередь гематогенный путь метастазирования, причем в первые 10—14 месяцев процесс развивался очень медленно, а потом приобрел бурное течение, приведя к смерти больного в течение полугода. При осмотре больного в послеоперационном периоде диагноз метастазов в печени был поставлен за 7 месяцев до смерти при наличии вполне удовлетворительного общего состояния.
Из 16 больных раком III стадии двое умерли от рецидива опухоли в культе пищевода и метастазов: одна — после частичной резекции грудного отдела, вторая — после резекции грудного отдела пищевода по методу Савиных при опухоли средней трети его. Причину смерти одного больного установить не удалось. Остальные 13 умерли от метастазов. Интересно отметить, что у двух из них при операции пластики пищевода через 3 месяца после резекции по методу Добромыслова— Торека, при отсутствии метастазов в области малого сальника и по ходу левой желудочной артерии, были взяты на гистологический анализ увеличенные лимфатические узлы из брыжейки тонкого кишечника. В них обнаружены метастазы рака.
Причиной смерти всех 10 больных, умерших в течение 3-го года после операции, были метастазы. Среди них у 3 был рак II стадии, у 4 — III стадии, у 1 —стадии ПА, у 2 больных— ША стадии. Следовательно, только у 3 из умерших имелись метастазы, обнаруженные во время операции резекции пищевода. У 4-го больного через 5 месяцев после резекции пищевода при операции эзофаго-пластики в брыжейке тонкого кишечника были обнаружены метастазы; жил он 2 года и 1 месяц.
На 4-м году после резекции пищевода умерло 2 больных, оперированных во II и ИВ стадии. Причиной смерти у обоих были метастазы.
Небезынтересно остановить внимание на больном С, 42 лет (рак средне-грудного отдела пищевода, стадия II В), которому резекция пищевода была выполнена по методу Добромыслова — Торека. Во время операции из клетчатки средостения были удалены увеличенные лимфатические узлы. В них при гистологическом исследовании обнаружены метастазы рака. Во время операции загрудинно-предфасциалыгой эзофагопластики, выполненной через месяц после резекции, в области малого сальника были обнаружены и удалены увеличенные лимфатические узлы. Гистологическое исследование подтвердило наличие в них метастазов. В течение 3 лет С. хорошо себя чувствовал, работал на производстве. Умер через 3 года 7 месяцев от значительного развития метастазов в средостении.
На 5-м году после резекции пищевода умерло 3 больных. Один оперирован во II стадии рака нижне-грудного отдела пищевода. После резекции опухоли комбинированным доступом с одномоментным пищеводно-желудочным анастомозом в левой плевральной полости этот больной прожил, работая поваром, 4 года 4 месяца и умер от неизвестной причины. Двое других были оперированы по методу Добромыслова—Торека по поводу III стадии рака средне-грудного отдела пищевода; у одного при операции были иссечены участки медиастинальных плевр, у второго — правая медиастинальная плевра и край правого легкого. Обоим был создан загрудинно-предфасциальный тонкокишечный искусственный пищевод. Жили
эти больные 4 года 7 месяцев и 4 года 1 месяц и оба умерли от метастазов.
На 4 больных, умерших более чем через 5 лет после операции, мы остановимся позднее, при анализе длительно выживших. Здесь отметим лишь, что у двух из них, живших 6 лет 9 месяцев и 5 лет 1 месяц, имелась ПВ стадия рака нижне-грудного отдела пищевода.
Из приведенного анализа видно, что в 1-й год после резекции пищевода по поводу рака умирают от распространенного метастазирования преимущественно те больные, у которых во время операции были обнаружены метастазы. В течение 2-го года после операции умирают больные как с обнаруженными во время операции метастазами, так и без них, причем смерть наступает в основ ном от метастазов и, редко (в 2 случаях), от рецидива рака в пищеводе. На 3-й год после операции умирает значительно меньшее число больных, чем в 1-й и на 2-й год. Все наши больные, среди которых преобладали лица без установленных во время операции метастазов, на 3-м году после операции умерли от распространенного метастазирования. Даже на 4—5-м году и позже после резекции пищевода больные умирают от метастазов.
Из 92 умерших в отдаленные после операции сроки 82 погибли от метастазов, 2 — от рецидива опухоли в пищеводе, 1 — от причины, не связанной с раком, и у 7 причина смерти не установлена.
Следовательно, подавляющее большинство больных (88,9%) умирает от метастазов. Рецидив опухоли в пищеводе наряду с метастазами был причиной смерти 2 больных. Мы считаем, что редкость наблюдений рецидива опухоли в культе пищевода у наших больных объясняется применяемыми в клинике операциями, при которых иссекается весь грудной отдел пищевода.
Из 43 больных с установленными при операции метастазами 41 умер от обширного метастазирования, причем в 29 случаях летальный исход наступил в течение 1-го года после операции. Из 49 больных, не имевших во время операции видимых метастазов, 43 умерли от рака, однако в течение 1-го года смерть наступила только у 9. Таким образом, больные с метастазами, видимыми во время операции, живут в среднем более короткий срок, чем при отсутствии их.
В табл. 19 показана средняя продолжительность жизни 92 больных, умерших в отдаленные после операции сроки в зависимости от стадии процесса.
Следовательно, чем меньше распространен процесс, тем больше продолжительность жизни после операции. Больные, у которых во время операции не было обнаружено метастазов, жили в среднем 21,7 месяца, т. е. около 2 лет. Лица с обнаруженными при операции метастазами жили в среднем 14,4 месяца, т. е. несколько больше года. Если из 16 больных раком ИВ стадии исключить двоих, живших более 5 лет, то средняя продолжительность жизни на эту группу вместо 19,3 месяца составит всего 11,9 месяца, а средняя продолжительность жизни для всех больных с обнаруженными во время операции метастазами составит лишь 11,8 месяца, т. е. около 1 года.
Неоперабельные больные (1УА и ГУС стадия рака) жили только 4 и 3 месяца после резекции пищевода, что составляет меньший срок, чем жизнь не оперированного больного раком пищевода. Эти данные подтверждают нецелесообразность такой операции, когда часть опухоли остается в корне легкого, на стенке трахеи или аорты.
Наши наблюдения соответствуют данным литературы, свидетельствующим о том, что дольше живут те больные, у которых не было поражения лимфатических узлов. Средняя продолжительность жизни 92 наших больных равна 18,3 месяца. Она соответствует средней продолжительности жизни, приводимой в литературе (от 12,5 до 24,3 месяца).
Зависимость срока жизни больных от макроскопического строения опухоли показана в табл. 20.
Самый большой срок после операции (20,4 месяца) жили в среднем больные со склерозирующей формой опухоли, несколько меньше (19,6 месяца) — больные с язвенной формой карциномы. Наконец, самый короткий срок после операции (12,2 месяца) живут больные с опухолью в виде узла (или распадающегося узла).
Наши наблюдения, свидетельствующие о наибольшей продолжительности жизни больных со склерозирующей, циркулярной формой опухоли, соответствуют данным Ю. Е. Березова. Можно согласиться с мнением Б. В. Петровского в отношении лучших перспектив в отдаленном периоде при хирургическом лечении этой формы рака пищевода. Б. В. Петровский считает, что метастазы в окружающие органы при склерозирующей форме рака наблюдаются редко. Из 13 наших больных со склерозирующей, циркулярной формой опухоли у 3 была II стадия, у 7 - III и только у 3 больных были метастазы в отдаленные и регионарные лимфатические узлы. Все больные умерли от метастазов (исключая одну, прожившую более 5 лет, причину смерти которой нам установить не удалось).
Из 18 больных с узловой формой роста опухоли у 5 была II стадия, у 5 — III и у остальных 8 больных при операции были обнаружены метастазы.
Среди 61 больного язвенной формой опухоли у 11 была II стадия, у 18— III и у остальных 32 больных обнаружены метастазы.
Сравнивая две последние группы, мы видим, что меньше чем у половины больных с узловой формой опухоли пищевода во время операции были обнаружены метастазы, а среди больных с язвенной формой карциномы метастазы наблюдались более чем в половине случаев.
Однако средняя выживаемость в первой группе составляет только 12,2 месяца, а во второй — 19,6 месяца. Приведенные данные подтверждают, что узловая форма карциномы пищевода более злокачественная, чем язвенная. Нельзя не заметить, что из 7 больных, живших длительно (от 4 до 7 лет), у 6 была язвенная форма рака и у 1 больной — склерозирующая.
Зависимость срока жизни больных (из группы 92 умерших) от гистологического строения опухоли представлена в табл. 21.
Судя по сроку, прожитому после операции (единичные наблюдения в расчет не берутся), можно сказать, что наиболее злокачественной формой рака является скирр, наименее — плоскоклеточный неороговевающии рак. Плоскоклеточный ороговевающий рак по своей злокачественности приближается к скирру.
Существует мнение, что чем выше расположена опухоль, тем хуже отдаленные результаты. Наши исследования о средней продолжительности жизни в зависимости от локализации опухоли подтверждают это положение (единичное наблюдение рака шейного отдела пищевода мы не учитываем).
На основании проведенного анализа можно сделать следующие выводы.
1. Основное влияние на срок жизни больных после резекции пищевода по поводу рака оказывает степень распространения опухоли. Больные с карциномой II стадии в среднем жили дольше, чем больные с III стадией. Лица, у которых во время операции резекции пищевода были обнаружены метастазы в лимфатических узлах, жили в среднем значительно меньше (14,4 месяца), чем больные без метастазов (21,7 месяца). Больные раком IV стадии и метастазами жили меньше, чем они могли бы прожить без операции резекции пищевода.
2. Срок жизни больных после операции зависит и от макроскопической формы опухоли. Узловая форма карциномы пищевода является наиболее злокачественной, так как при ней наблюдается самая короткая средняя выживаемость по сравнению с язвенной и склерозирующей (циркулярной) формами опухоли.
3. Подавляющее большинство больных (88,9%) умирает от метастазов в течение первых 2 лет после операции. Лица, у которых во время операции были обнаружены метастазы в лимфатические узлы, умирают преимущественно в 1-й год после операции.
В группе оставшихся в живых на 1Д 1966 г. всего 18 человек: до 1 года живет 6 больных, от 1 года до 2 лет — 3, от 2 до 3 лет — 2, от 3 до 4 лет— 1, от 4 до 5 лет — 1 и свыше 5 лет — 5 больных.
Таким образом, 5 человек, ныне живущих, пережили «контрольный» 5-летний срок после резекции пищевода по поводу рака и чувствуют себя хорошо.
Теперь мы считаем целесообразным остановиться на изучении лиц, длительно выживших после резекции пищевода. К ним отнесены больные, умершие и живущие в сроки от 5 до 6 лет (1 человек), от 6 до 7 лет (3), от 7 до 8 лет (2), от 9 до 10 лет (1) и свыше 10 лет (2 человека) — всего 9 оперированных.
Из 9 больных у 3 опухоль была в нижне-грудном и у 6 — в средне-грудном отделах пищевода. Распространенность ракового процесса у длительно живущих больных представлена в табл. 23.
Из табл. 23 видно, что дольше и в большем числе жили больные, у которых во время операции не было обнаружено метастазов. Выявить значение местного распространения опухоли для продолжительности жизни больных этой группы не удается.
Среди наблюдавшихся нами долго живущих больных преобладают лица, у которых был рак III стадии. У всех 5 больных опухоль средне-грудного отдела пищевода была «спаяна» с правой медиастинальнои плеврой, часть которой пришлось иссечь. У 2 больных опухоль срослась не только с медиастинальнои плеврой, но и с частью прилегавшего правого легкого, которую удалили вместе с опухолью во время резекции пищевода. Однако при гистологическом исследовании удаленных лимфатических узлов метастазов ни у одного больного обнаружено не было. У 4 больных резекция пищевода выполнена по методу Добромыслова—Торека, у 1—по методу Савиных с одномоментной тонкокишечной заднемедиастинальной эзофагопластикой. Четверо живут до сих пор (на 1Д 1966 г.) и только 1 больная умерла через 7 лет после операции.
Больная С, 41 года, Диагноз: рак среднегрудного отдела пищевода, стадия III. 15/УН 1955 г. выполнена резекция пищевода по методу Добромыслова — Торека, 10/Х — загрудинно-предфасциальная тонкокишечная эзофагопластика. Больная жила 7 лет, чувствовала себя хорошо и погибла в результате автомобильной катастрофы. На вскрытии никаких признаков рака не обнаружено.
Следовательно, если опухоль вышла за пределы стенки пищевода, проросла околопищеводную клетку и срослась с медиастинальной плеврой, но нет метастазов, то полное иссечение опухоли вместе с «припаянными» тканями у ряда больных может дать длительное излечение.
Больший интерес представляют 3 больных, у которых во время операции были обнаружены одиночные метастазы. Приведем краткие выписки из их историй болезни.
1. Больной К., 55 лет. Диагноз: рак средне-грудного отдела пищевода, стадия ПА. 11/1У 1959 г. сделана резекция пищевода по методу Добромыслова — Торека, во время которой удалены два увеличенных лимфатических узла из клетчатки средостения па уровне опухоли. Гистологическое исследование показало наличие метастазов. Через 15 дней (27/1У) выполнена загрудинно-предфасциальная эзофагопластика. Больной хорошо себя чувствовал и до 60 лет работал. Сейчас на пенсии, состояние его вполне удовлетворительное.
2. Больной Д., 58 лет. Диагноз: рак нижне-грудного отдела пищевода, стадия ПВ. 11/11 1958 г. произведена резекция пищевода по методу Савиных с одномоментной задне-медиастинальной эзофагопластикой; в удаленном паракардиальном лимфатическом узле обнаружены метастазы рака. Больной жил и хорошо себя чувствовал в течение б'/г лет. Потом появилась слабость, стал худеть, пропал аппетит, появились боли в груди, животе и через 3 месяца он умер. Вскрытия не было.
3. Больная Ш., 57 лет. Диагноз: рак нижне-грудного отдела пищевода, стадия ПВ. 31/Х 1958 г. выполнена резекция пищевода по методу Савиных без пластики. Во время операции из заднего средостения на уровне опухоли и с шеи удалены увеличенные лимфатические узлы. При исследовании в них обнаружены метастазы. Более чем через 4 месяца (10/111 1959 г.) больной создан загрудинно-пред-фасциальный искусственный пищевод. Больная регулярно отвечала на письма, сообщала о хорошем самочувствии в течение 5 лет 1 месяца, затем отвечать на наши запросы перестала.
Макроскопические формы опухоли у выживших более 5 лет были следующие: язвенная — у 6 больных, склерозирующая — у 2 и узловая — у 1 больного. По гистологическому строению у 7 был плоскоклеточный неороговевающий рак и у 2 — плоскоклеточный ороговевающий рак пищевода.
На основании анализа группы длительно выживших больных после резекции пищевода по поводу рака можно сказать, что длительно живет часть тех больных, у которых во время операции не было метастазов. Местное распространение опухоли от стадии II до стадии III существенного влияния на длительность излечения не имеет. Поэтому мы считаем целесообразным резекцию при раке пищевода III стадии, когда опухоль проросла окружающую пищевод клетчатку, срослась с медиастинальной плеврой, но не дала метастазов, относить к радикальным операциям. К паллиативным резекциям следует относить удаление таких опухолей пищевода, когда во время операции бывают обнаружены метастазы в отдельных регионарных лимфатических узлах средостения или брюшной полости (в малом сальнике, по ходу левой желудочной артерии, паракардиальные). После паллиативных резекций пищевода часть больных живет 3—5 лет и больше, поэтому такие операции оправданы.
Наконец, попытаемся на основании наших данных представить процент выживающих больше 1—5 лет после операции.
До 1/1 1965 г. в клинике резекция пищевода была выполнена у 122 больных; 13 из них умерли после операции, 109 выписаны. Из них 37 умерли в течение 1-го года после операции и 6 случаев не прослежено. Мы считаем, что их следует приписать к умершим в 1-й год после резекции пищевода. Тогда получается, что 60,5% выписанных из клиники жили после операции больше года.
Для определения 5-летнего срока выживания необходимо вести подсчет на число больных, оперированных 5 лет и более тому назад. К 1Д 1961 г. в клинике было выполнено 90 операций резекции пищевода. 13 умерли в послеоперационный период. Выписано 77 человек. Сведения о них представлены в табл. 24.
На основании приведенных данных можно сказать, что в течение 1-го года после операции резекции пищевода по поводу рака умирает около 3?—38% из числа выписанных, в течение 2-го года— 33—34%, в течение 3-го года — около 10%. Остальные (примерно 20% больных) живут более 3 лет после операции. Часть из них умирает на 4—5-м году после хирургического лечения. Оставшиеся 10—12% больных живут 5 лет и больше после резекции пищевода.
Подчеркиваем, что из-за малого количества наблюдений наши данные не могут претендовать на точность. Однако они приближаются к результатам, приведенным Ю. Е. Березовым, и особенно к более полным подсчетам на основании сборной статистики Ои1§етапп (1953).
Рассмотрев отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода, следует ответить на основной вопрос, иногда тревожащий умы хирургов и онкологов: стоит или не стоит производить резекцию пищевода при раке этого органа?
Мы убеждены, что стоит, так как другого, более радикального метода лечения карциномы пищевода пока нет. Лучевая терапия в настоящее время во многом уступает хирургическому методу лечения. После же резекции пищевода, как свидетельствуют наши данные, приблизительно 7з больных живет 2 года и больше, 7в—3 года и больше, а '/ю излечивается от этого тяжелого заболевания.
В отдаленном периоде после резекции пищевода по поводу рака, помимо продолжительности жизни больных, всегда представляет интерес вопрос, как они живут и чувствуют себя, могут ли работать на производстве, дома или остаются инвалидами.
Судя по данным литературы, в отдаленном периоде после резекции пищевода с пищеводно-желудочным анастомозом в грудной полости встречаются самые разнообразные осложнения.
Описали случай перфорации язвы в области пищеводно-желудочного анастомоза через 2 месяца после операции. Сообщили о 2 случаях перфорации язвы желудка в области швов, поддерживающих желудок в грудной клетке. Больные умерли.
Другие осложнения не были смертельными. Пишут об образовании пептических язв, функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта, возникновении эзофагита и стеноза анастомоза вследствие атонии желудка после ваготомии и наличия спазма.
Шр1у с соавторами в клинике Мейо за 16 лет изучили 65 больных в сроки от 3 месяцев до 9 лет после резекции пищевода. У 40 человек наблюдались осложнения: дисфагия, срыгивания, загрудинная изжога, боли при глотании, уменьшение веса, иногда кровавая рвота. Их возникновение авторы объясняют забрасыванием в пищевод содержимого желудка, богатого энзимами и кислотой. Слизистая оболочка пищевода очень чувствительна к желудочным ферментам, поэтому развиваются воспалительные изменения, язвы, перфорации, кровотечения, стриктуры.
Наблюдения Шр1у — наиболее многочисленные из тех, которые нам удалось встретить в литературе, и объяснение, даваемое им осложнениям в отдаленном после операции периоде, вполне обоснованно.
Своим больным с целью предупреждения кислой отрыжки желудочным содержимым рекомендуют после резекции пищевода спать в приподнятом положении ( на двух подушках или пользоваться «клином»).
При внутригрудном пищеводно-желудочном анастомозе после резекции пищевода наблюдал следующие осложнения: стриктуру анастомоза, чувство полноты, изжогу, сердцебиение. Для профилактики этих осложнений он рекомендует проводить желудок антеторакально и накладывать анастомоз с пищеводом в области шеи.
Таким образом, наибольшее количество осложнений после резекции пищевода с наложением пищеводно-желудочного анастомоза в грудной полости зависит от попадания желудочного содержимого в пищевод.
Мы имели возможность наблюдать только одного больного с пищеводно-желудочным анастомозом в грудной полости после резекции карциномы нижнегрудного отдела пищевода. Больной всегда жаловался на небольшую изжогу, затрудненное прохождение плотной пищи по пищеводу и спал с приподнятой верхней половиной тела. Однако общее состояние его оставалось все время удовлетворительным.
В отечественной литературе (В. Н. Медведев, А. С. Лурье, Ф. Г. Углов) при описании больных в отдаленные сроки (от 5 до 10 лет) после операции резекции пищевода с пищеводно-желудочным анастомозом в груди не упоминается о каких-либо осложнениях. Пациенты хорошо себя чувствуют, работоспособны.
Что касается больных в отдаленном периоде после резекции пищевода по методу Добромыслова—Торека с последующей тонкокишечной эзофагопластикой, то, как указывают Н. И. Бганцев и Б. А. Петров, они хорошо себя чувствуют, жалоб не предъявляют.
Искусственный пищевод из тонкой кишки имеет большую историю, функция его проверена в течение десятков лет и у большого числа больных (с рубцовой стриктурой пищевода). С. С. Юдин убедительно показал, что тонкокишечный искусственный пищевод вполне удовлетворительно в функциональном отношении заменяет естественный.
У 92 наших больных наложен пищеводно-тонкокишеч-ный анастомоз в области шеи, причем тощая кишка у 36 помещена в заднем средостении, у 56 — в загрудинно-предфасциальном пространстве. У 3 больных пище-вод но - кишечный анастомоз расположен в грудной полости. Каких-либо жалоб больные не предъявляли. Все больные, жившие год и больше после операции, выполняли домашнюю работу, часть из них работала в сельском хозяйстве, часть — на производстве.
Итак, о жизни больных в отдаленные после операции сроки можно сказать следующее: 1) у ряда лиц после резекции пищевода с наложением пищеводно-желудочного анастомоза в грудной полости в отдаленном периоде наблюдаются осложнения, связанные с поступлением желудочного содержимого в пищевод; 2) у лиц с пище-водно-тонкокишечным анастомозом, наложенным после резекции пищевода на любом уровне в средостении или в области шеи, осложнений, связанных с несовершенной функцией анастомоза, искусственного пищевода и других отделов пищеварительного тракта, не наблюдается; 3) часть больных, длительно живущих после резекции пищевода, работает на производстве; другая часть, имеющая пенсионный возраст, выполняет домашнюю работу.
