Клинико-эпидемиологические особенности.

Корь — острое инфекционное заболевание с общей интоксикацией организма, катаральными явлениями со стороны носоглотки, верхних дыхательных путей, глаз, экзантемой. Характерной чертой кори является наклонность к осложнениям в виде пневмоний.

Заболевание начинается с продромального периода продолжительностью 3—4 дня. В это время нарушается общее состояние, повышается температура, появляются катаральные явления со стороны носоглотки, верхних дыхательных путей, глаз. Проявлением их могут быть ринит, конъюнктивит, ангина, бронхит. Появляются пурпурная энантема и серо-голубоватые пятнышки на слизистых щек (пятна Филатова-Коплика), что служит одним из ранних характерных диагностических признаков.

В периоде высыпания, продолжающемся 3—4 дня, отмечаются интоксикация, медно-красная макулезная сыпь с неровными краями, сливающаяся. Она имеет весьма характерный вид и локализацию — появляется сначала за ушами и на переносице, лице, шее и верхней части груди. Затем она спускается на туловище и верхние конечности, и последней ее локализацией являются нижние конечности. Постепенно сыпь бледнеет и исчезает в той же последовательности, оставляя бурую пигментацию кожи с последующим отрубевидным шелушением.

Самым распространенным осложнением при кори являются пневмонии, которые обусловливают летальность, особенно детей раннего возраста. В последнее время в связи с массовой иммунизацией корь протекает в более легких формах.

Возбудитель корн — вирус, малоустойчивый во внешней среде. Так, под воздействием солнечного света он погибает в течение нескольких минут, при температуре 37° С разрушается за 30—60 минут, температуру 56° С выдерживает 3—5 минут. Инактивируется формалином в разведении 1:4000, ацетоном, эфиром.

Источник инфекции, механизм и пути передачи. Источником инфекции является больной человек, при этом период заразительности наступает с начала продромального периода и заканчивается 4-м днем появления высыпания. Поэтому условно принято считать день появления сыпи у заболевшего 4-м днем возможной инкубации для лиц, общавшихся с ним.

Инфекция передается воздушно-капельным путем. Капельки катарального экссудата больного проникают по воздуху в организм человека через слизистую верхних дыхательных путей. Поражаться могут глаза, носоглотка и другие органы. Заражение может произойти (ввиду легкости осуществления механизма передачи) не только при непосредственном общении с больным, но даже на определенном расстоянии, если инфицированный аэрозоль попал с током воздуха, например, в другое помещение.

Инкубационный период составляет обычно 9—10 дней, может продолжаться от 8 до 17 дней. В случае введения гамма-глобулина общавшимся с больным он увеличивается до 21 дня.

Перенесенное заболевание оставляет после себя стойкий иммунитет.

Распространение и характеристика заболеваемости. Корь является одной из самых распространенных инфекционных заболеваний детского возраста. В силу почти абсолютной восприимчивости люди переболевают корью в детском возрасте, после чего остается стойкий иммунитет. Чаще болеют дети дошкольного возраста. При заносе инфекции в восприимчивый коллектив могут возникнуть эпидемические вспышки.

Для кори характерны зимне-весенняя сезонность, периодичность возникновения годовых подъемов заболеваемости, высокая очаговость.

В условиях широкого охвата детей профилактическими прививками против кори характерные черты эпидемического процесса несколько изменились — снизился уровень заболеваемости, сглажены сезонность и периодичность, уменьшилась очаговость.

Специфическая профилактика. До недавнего времени корь относилась к так называемым «неуправляемым» инфекциям. Применение коревой вакцины обеспечивает высокую защищенность привитых, которые болеют в 6—10 и более раз реже, чем непривитые. Кроме того, вакцина используется для прививок по эпидемическим показаниям детям, общавшимся с больным корью. Этим достигается эффективное купирование вспышек в организованных детских коллективах.

Не утратила своего значения и пассивная профилактика гамма-глобулином определенных контингентов детского населения. При проведении пассивной иммунизации развивается митигированная форма кори, после заболевания вырабатывается напряженный иммунитет.

Контингенты населения, подлежащие профилактическим прививкам. Прививкам против кори в плановом порядке подлежат дети, достигшие 10-месячного возраста и не болевшие корью. Детей более старшего возраста, до 14 лет, прививают в том случае, если они ранее не были привиты и не болели этой инфекцией. Если данные анамнеза недостаточно достоверны, ребенка следует привить.

По эпидемическим показаниям профилактические прививки проводят, детям в возрасте старше 2 лет, не болевшим и не привитым, если они общались с больным корью. В этом случае прививки должны быть проведены в срочном порядке, так как от сроков их проведения зависит эффективность вакцинации.

Пассивной иммунизации гамма-глобулином подлежат дети в возрасте от 3 месяцев до 2 лет и старше, не болевшие и не привитые, в случае их общения с больным корью.

Клинические противопоказания. Клиническими противопоказаниями к введению коревой вакцины являются следующие заболевания.

Острые инфекционные и неинфекционные заболевания (в том числе ангина), включая период реконвалесценции. Прививки в этом случае проводят не ранее, месяца с момента клинического выздоровления. Детей, перенесших тяжелые, длительно протекавшие заболевания, прививают не ранее чем через 2 месяца, а переболевших инфекционным гепатитом — не ранее чем через 6 месяцев после выздоровления.

Локальные формы туберкулеза (легочные и не легочные) в активной фазе, выраженная ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация с субфебрилитетом, вираж туберкулиновых проб, связанный с заражением ребенка туберкулезом. Вакцинацию инфицированных туберкулезом детей (клинически здоровых), а также детей, перенесших локальные формы туберкулеза (в фазе рассасывания при компенсированном состоянии), следует проводить после консультации с фтизиатром на фоне специфического лечения.

Болезни крови (злокачественное и резко выраженное малокровие, лейкозы, геморрагические диатезы и др.), сахарный диабет и другие заболевания эндокринной системы, острые и хронические заболевания почек, органические поражения сердца в период декомпенсации, ревматизм в остром и подостром периоде.

Аллергические заболевания: бронхиальная астма, экзема, пищевые, лекарственные и другие аллергии и экссудативный диатез (с выраженными клиническими проявлениями). Вакцинацию детей с аллергическими проявлениями следует проводить в компенсированном состоянии на фоне десенсибилизирующей терапии, после консультации с аллергологом или комиссионного заключения.

Рахит и гипотрофия (2-й и 3-й степени), спазмофилия, эпилепсия с частыми припадками. Детей, страдающих эпилепсией с редкими эпизодическими припадками (без тенденции к статусам и серийности), прививать можно не ранее чем через три месяца после последнего припадка и после консультации со специалистом.

Гидроцефалия в стадии декомпенсации, психические заболевания в острой стадии, коллагенозы (диссеминированная красная волчанка, узелковый периартрит, дерматомиозит, склеродермия).

При некоторых других заболеваниях прививки могут проводиться, но в каждом случае после заключения соответствующего специалиста и в зависимости от общего состояния ребенка. Так, детям, перенесшим инфекционные и травматические заболевания центральной нервной системы в форме энцефалита, полиомиелита и других миелитов, менингита (бактериального, серозного), а также травмы, включая родовые, с последующими резидуальными явлениями и судорогами и без резидуальных явлений, прививки проводят в каждом отдельном случае только после заключения невропатолога, но не ранее чем через год после выздоровления.

Дети с хроническим 'отитом, с синдромом Литтла без судорог, болезнью Дауна, гидроцефалией в стадии компенсации, психическими заболеваниями, расстройствами слуха и зрения могут быть привиты коревой вакциной после заключения соответствующих специалистов.

Нельзя совмещать вакцинацию с применением некоторых лекарственных препаратов, обладающих токсическим действием (аминохинол, метронидазол, акрихин, пиперазин, сантонин и др.) и подавляющих иммуногенез (стероиды, алкалирующие препараты и облучение).

Дети, временно освобожденные от прививок по медицинским противопоказаниям, должны быть взяты под особое наблюдение и привиты после снятия этих противопоказаний.

Интервал между прививкой против кори и другими профилактическими прививками должен быть не менее 2 мес. Во время карантина по поводу какой-либо инфекции (коклюш, паротит, ветряная оспа и т. д.) прививки проводят лишь детям, которые переболели 1 этими инфекциями.

Если ребенку с целью предсезонной профилактики инфекционного гепатита вводили гамма-глобулин, то коревой вакциной его можно привить не ранее чем через 6 недель, а после введения гамма-глобулина по эпидемическим показаниям при общении с больным инфекционным гепатитом прививки могут быть проведены не ранее 2 мес.

Перед вакцинацией детей, получивших гамма-глобулин в связи с профилактикой инфекционного гепатита, рекомендуется исключить переболевание безжелтушной формой инфекции в том случае, если прививка должна проводиться раньше 6 месяцев после введения гамма-глобулина.

После введения гамма-глобулина с лечебной целью интервал для вакцинации определяется в соответствии с вышеперечисленным.

После введения коревой вакцины применение гамма-глобулина допускается не ранее чем через 2 недели.

В случае необходимости введения гамма-глобулина в более ранние сроки необходимо после этого повторно ввести коревую вакцину, но не ранее чем через 6 недель, как было указано выше.

Противопоказанием для введения гамма-глобулина является наличие в анамнезе резко выраженных аллергических реакций на введение этого препарата (отек Квинке, аллергические сыпи, анафилактический шок).

Дети с измененной реактивностью (склонность к аллергическим реакциям, аллергические заболевания — бронхиальная астма, экзема, крапивница, отеки Квинке), а также страдающие системными заболеваниями соединительной ткани с выраженными иммунологическими нарушениями, нефритом, атромбопенической пурпурой должны получать гамма-глобулин на фоне применения одного из гистаминных препаратов (димедрол, супрастин в сочетании с хлоридом кальдия, аскорбиновой кислотой и рутином), которые вводятся перорально накануне и в течение 8 дней после инъекции препарата.

Прививочные препараты, методы и техника иммунизации. Для активной иммунизации против кори применяют живую коревую вакцину, которая производится из штамма вируса «Ленинград-16» (Л-16), культивированного в клеточных культурах.

Вакцина выпускается в сухом виде, имеет вид желтовато-розовой массы. Перед употреблением ее разводят прилагаемым раствором, в котором она должна раствориться в течение 3 мин. В растворенном виде вакцина имеет вид прозрачной, слегка опалесцирующей, розовой или бесцветной жидкости. Вакцина пускается в ампулах или флаконах, содержащих от 1 до 10 прививочных доз, в упаковке прилагается соответствующее количество растворителя, расфасованного так же. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних включений; срок годности его не ограничен.

Не допускается к употреблению сухая вакцина красного цвета, без этикеток на ампулах или флаконах, с нарушением герметичности ампулы или флакона, с истекшим сроком годности и хранившаяся с нарушением требований. Растворенная вакцина желтого цвета, мутная, с хлопьями или другими признаками физического брака также не подлежит использованию.

Обычный срок хранения вакцины в оптимальных условиях равен 12 месяцев, он указывается на этикетке ампулы или флакона. Срок 12 мес определен после даты последнего удовлетворительного испытания биологической активности, которое проводят не позднее 3 месяцев после лиофилизации вакцины.

Вакцина с истекшим сроком годности может быть подвергнута пере контролю в институте-изготовителе; при этом срок может быть продлен на 3 месяца, если сохранена соответствующая биологическая активность.

Препарат следует хранить в тёмном месте при температуре не выше +4° С, так как вакцина легко разрушается под действием света и тепла. При невозможности соблюдения необходимого температурного режима хранение ее допускается в погребах при температуре 10—11° С не более 10 дней. Растворитель хранят при комнатной температуре.

Вакцину вводят однократно подкожно в дозе 0,5 мл или внутрикожно — 0,1 мл с помощью без-игольного инъектора. В последнем случае прививочная доза вакцины должна содержаться в объеме 0,1 мл, т. е. вакцину разводят в 5 раз меньшем объеме растворителя.

Горлышко ампулы обрабатывают спиртом, надрезают специальным инструментом, приложенным к препарату (ножичек, пилка, диск), и после повторной обработки ватой, смоченной спиртом, обламывают. При этом важно не допустить попадания в ампулу спирта.

Если вакцина расфасована во флаконы, то удаляют центральную часть металлического колпачка, после чего открытую резиновую часть протирают спиртом. Стерильным шприцем переносят растворитель в ампулы (флаконы) с вакциной и после растворения вакцину набирают другой иглой, которой и проводят инъекцию.

Препарат вводят в плечо или в подлопаточную область после предварительной обработки кожи на месте введения 70% спиртом.

Растворенная вакцина может храниться не более 2 ч при комнатной температуре при условии защиты ее от света стерильной салфеткой.

В большинстве случаев после введения вакцины не наблюдается каких-либо клинических проявлений вакцинального процесса. В ряде случаев он выражается в повышении температуры и отдельными кореподобными симптомами различной интенсивности (конъюнктивит, катаральные изменения носоглотки, атипичная необильная кореподобная сыпь).

При наличии средних или сильных реакций назначается симптоматическая терапия. Обычно при массовых прививках против кори сильные температурные реакции не должны быть более чем у 4% привитых.

В случае появления необычных реакций, таких как гипертермия с судорожным синдромом, признаки интоксикации и т. д., а также сильных температурных реакций более чем у 4% привитых при массовом применении вакцины прививки данной серией препарата прекращаются, и вопрос о дальнейшем ее использовании решается вышестоящими организациями.

Гамма-глобулин сыворотки человека применяется для серопрофилактики кори. Препарат представляет собой прозрачную или слегка опалесцирующую жидкость, бесцветную или слегка желтоватую. В процессе хранения может появиться незначительный, легко разбивающийся осадок. Изготавливается из плацент, плацентарной, абортной и венозной крови человека. Применяется в виде 10% раствора. Препарат должен храниться в темном месте при температуре 3—10° С. Срок годности указан на этикетке.

Гамма-глобулин вводят в дозе 1,5 или 3 мл, в зависимости от состояния здоровья ребенка, а также сроков введения препарата. Двойная доза вводится также при смешанных инфекциях и взрослым, если введение гамма-глобулина им показано по медицинским или эпидемическим показаниям.

При серопрофилактике кори наиболее оптимальным сроком введения гамма-глобулина является 5— б-й день общения с больным, что соответствует 2—3-му дню появления высыпания у первого заболевшего. День высыпания у заболевшего условно принят за 3— 4-й день инкубации у общавшегося. Если препарат введен в указанные сроки, то развивается митигированная форма кори, после которой остается напряженный иммунитет.

Срок действия гамма-глобулина — 30 дней, по его истечении, при повторном общении с больным корью введение препарата повторяется в той же дозе.

Гамма-глобулин вводят в один прием внутримышечно, в верхний наружный квадрант ягодичной мышцы. При этом необходимо строго соблюдать правила асептики. Место инъекции обрабатывают спиртом, а после введения препарата его смазывают йодом.

Запрещается переливать гамма-глобулин перед употреблением из ампулы в стаканчик или другую посуду. Ампулы тщательно просматривают, техника вскрытия их обычная. Запрещается проводить инъекции препарата персоналу, который имеет на руках порезы, ожоги, кожные заболевания, больным острыми респираторными заболеваниями и ангинами.

Режим ребенка при введении гамма-глобулина не меняется. Целесообразно в детских учреждениях и школах вводить его утром, чтобы привитые дети могли находиться под медицинским наблюдением несколько часов после инъекции.

В редких случаях после введения препарата могут наблюдаться незначительные местные явления и повышение температуры до 37,5° С. У части детей, особенно с измененной реактивностью организма, при наличии сенсибилизации к различным антигенам, иногда возникают аллергические реакции. Это может проявляться в виде полиморфных высыпаний, кожно-невротических отеков, и в исключительных случаях возникает анафилактический шок.

Как и при введении любого биологического препарата, должен быть медицинский осмотр ребенка, при этом собирают анамнестические данные о необычных реакциях на профилактические прививки, введение гамма-глобулина, различных лекарственных препаратов, при приеме пищевых продуктов и т. д. Если в анамнезе выявляются указания на необычные реакции, то вопрос о необходимости введения препарата решается врачом в каждом случае.

Регистрация введения гамма-глобулина проводится в медицинской документации ребенка. Не использованный детскими учреждениями препарат необходимо возвратить по месту получения.