Клинико-эпидемиологические особенности. Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, характеризующееся волнообразным течением, с различной локализацией процесса, преимущественно легочной, полиморфизмом клинического выражения, интоксикацией и аллергизацией организма.

Туберкулез органов дыхания составляет более 90% всех впервые выявленных больных.

Возбудитель туберкулеза человека .относится к различным видам патогенных микобактерий. В 90% случаев этиологическим агентом заболевания, особенно легочной локализации, является «микобактерия туберкулезис» — человеческий тип. От крупного рогатого скота, свиней выделяется «микобактерия бовис» — бычий тип, который является вторым по значимости в патологии человека. С «микобактерией авиум» — птичьим типом — этиологически связаны лишь единичные случаи заболевания человека.

Микобактерии отличаются друг от друга по морфологическим и тинкториальным свойствам, по патогенности для различных видов животных и чело-века.

«Микобактерия туберкулезис» (человеческий тип), бактерия Коха (БК) имеет форму палочки с округленными концами, отличается большим полиморфизмом.

Высокая устойчивость БК во внешней среде имеет большое эпидемиологическое значение. Микобактерия во влажной мокроте выдерживает нагревание до 75°С в течение 30 мин, до 100° С — 5 мин. В высушенной мокроте при 100° С погибает за 45 мин, а при комнатной температуре остается жизнеспособной в течение 2—10 месяцев в зависимости от санитарного состояния помещения и освещенности. Длительное время БК может сохраняться в ряде пищевых продуктов — молоке, сыре и масле — до 8—10 мес.

Ультрафиолетовая радиация, солнечный свет уничтожает БК в течение 5—10 мин. Губительно действуют на возбудителя также хлорсодержащие препараты.

Источник инфекции, механизм и пути передачи. Основным источником инфекции является больной человек, ведущее эпидемиологическое значение при этом имеет выделение БК.

Выделение возбудителя характерно для туберкулеза легких, бронхов, трахеи, гортани, силикотуберкулеза. Из внелегочных форм туберкулеза выделение БК имеет место при поражении кишечных, мочеполовых органов, глаз, кожи, при холодных абсцессах.

Наиболее интенсивно это происходит при локализации патологического процесса в органах дыхания, преимущественно при инфильтративно-пневмонической и кавернозной формах туберкулеза. Удельный вес больных с процессом в фазе распада ткани обычно совпадает с удельным весом выделителей микобактерий среди населения.

Эпидемиологическое значение внелегочных форм туберкулеза значительно уступает различным открытым формам туберкулеза органов дыхания.

Второстепенную роль как источника инфекции играют также больные туберкулезом домашние животные — крупный рогатый скот, свиньи, птицы..

Период заразительности больного открытой формой туберкулеза соответствует времени выделения им во внешнюю среду БК, а процесс этот может продолжаться годами, интенсифицируясь особенно в период клинических обострений, чаще весной и осенью. У животных заразительность повышается в период лактации.

Механизм передачи инфекции в основном воздушно-капельный, реже — при попадании возбудителя через рот, контактно-бытовым путем. Факторами передач^ служат носоглоточная слизь, мокрота, которые при кашле, чиханье, разговоре попадают в воздух в виде жидких аэрозолей, а также взвешенная в воздухе пыль, содержащая Б К.

Заражение через рот может быть при употреблении молока или молочных продуктов от больных животных, реже при загрязнении их больным человеком, при употреблении инфицированных куриных и утиных яиц, не проваренного мяса больных свиней и птиц.

Контактно-бытовое заражение осуществляется через предметы бытовой обстановки, особенно при скученности, низком уровне санитарной культуры.

Инкубационный период обычно составляет 3— 8 недель.

Распространение и характеристика заболеваемости. Туберкулез распространен повсеместно, являясь серьезной социальной проблемой и основной причиной инвалидности и смертности в большом числе капиталистических стран.

Восприимчивость всеобщая и выраженная, однако подвержена возрастным и половым особенностям.

Постинфекционный иммунитет не является стойким и длительный, нередко наблюдаются случаи суперинфекции и реинфекции.

Специфическая профилактика. В комплексе мероприятий по профилактике туберкулеза активной иммунизации принадлежит ведущее место. Об эффективности профилактических прививок против туберкулеза свидетельствует значительное снижение смертности, пораженности, болезненности и заболеваемости, уменьшение инфицированности детского населения и подростков.

Контингенты, подлежащие профилактическим прививкам. Вакцинации против туберкулеза подлежат новорожденные на 5—6-й день жизни. Ревакцинацию проводят в возрасте 7, 12, 17 лет. В городах и районах, где практически ликвидирована заболеваемость туберкулезом детей, и среди них не выявляются локальные формы, ревакцинацию проводят в возрасте 7 лет (1-й класс) и в 15 лет (8-й класс). В дальнейшем прививают через 5—7 лет всех неинфицированных лиц до 30-летнего возраста.

Клинические противопоказания. Вакцинацию новорожденным не проводят при поражениях кожных покровов (пиодермия, пузырчатка, абсцессы, флегмоны и другие заболевания), клинических симптомах родовой травмы, резус-конфликте с клиническими проявлениями, повышении температуры тела выше 37,5° С, диспепсических расстройствах, заболеваниях, влияющих на общее состояние ребенка (назо-фарингит, отит, пневмония, грипп, резко выраженная желтуха и так далее). Недоношенность при массе ребенка не менее 2 килограммов при рождении и общем удовлетворительном состоянии не является противопоказанием.

У детей раннего возраста, не вакцинированных в период новорожденности, противопоказаниями являются также диспепсические расстройства, гипотрофия II и III степени, спазмофилия, экссудативный диатез с наличием кожных поражений.

Для лиц любого возраста противопоказаниями являются: положительные и сомнительные внутрикожные пробы Манту на 2 ТЕ ППД-Л (папула 2 мм и более), кожные заболевания, наклонность к кровоточивости, аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазе, бронхиальная астма, пищевые идиосинкразии и т. д.), эпилепсия, гипертония I—II степени, острые и хронические инфекционные заболевания в периоде обострения, не менее одного — двух месяцев после исчезновения клинических симптомов, наличие келоидцого рубца на месте прививки, возникшего после предыдущей ревакцинации БЦЖ или оспы.

Перенесшим инфекционный гепатит и менингококковую инфекцию прививки проводят не ранее б месяцев после выздоровления.

Лица, перенесшие туберкулез или инфицированные туберкулезом, ревакцинации не подлежат.

Интервал между прививками против туберкулеза и других инфекций должен быть не менее 2 мес. Интервалы между введением гамма-глобулина и профилактическими прививками, в том числе вакциной БЦЖ, описаны в разделе «Корь».

Противопоказаниями для введения туберкулина являются кожные заболевания, острые и хронические заболевания в период обострения, период реконвалесценции после инфекционных заболеваний, не менее 2 месяцев после исчезновения всех клинических симптомов, аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразия с выраженными кожными проявлениями), эпилепсия.

Прививочные препараты, методы и техника иммунизации. Для активной иммунизации против туберкулеза применяется сухая живая вакцина БЦЖ, которая представляет собой взвесь живых микобактерий вакцинного штамма БЦЖ, высушенных под вакуумом из замороженного состояния.

Вакцина имеет вид сухой белой массы; перед употреблением ее разводят физиологическим раствором, который прилагается к каждой ампуле с вакциной. В ампуле содержится 1 мг сухой вакцины, что составляет 20 доз по 0,05 мг; эта доза должна содержаться в 0,1 мл разведенной вакцины.

Срок годности сухой вакцины БЦЖ — 2 года, она должна храниться при температуре 4—8° С. При нарушении указанного температурного режима вакцина не подлежит употреблению.

Шейку ампулы с вакциной БЦЖ обтирают спиртом, надпиливают и отламывают, горлышко ее закрывают стерильной салфеткой. Стерильным шприцем с длинной иглой в ампулу добавляют 2 мл физиологического раствора из другой ампулы, приложенной к вакцине. Набирая содержимое ампулы несколько раз в шприц, тщательно перемешивают.

Разведенная вакцина должна иметь вид слегка опалесцирующей жидкости. Если после разведения в ней обнаруживаются не разбивающиеся хлопья или посторонние примеси, она не пригодна к употреблению. Вакцину следует употреблять сразу после разведения, тщательно предохраняя ее от действия дневного, особенно солнечного света. Для этой цели может быть применен специальный защитный цилиндр из плотной черной бумаги. Оставшееся количество неиспользованной вакцины подлежит уничтожению.

Вводят разведенную вакцину строго внутрикожно в дозе 0,1 мл с соблюдением правил асептики и антисептики. Кожу на наружной поверхности левого плеча обрабатывают 70% спиртом.

Для введения вакцины применяют однограммовые шприцы и тонкие иглы с коротким срезом, при этом для каждого прививаемого необходимо употреблять отдельные шприц и иглу. Запрещается применение одного шприца со сменой игл для проведения вакцинации нескольким людям, а также использование для других целей инструментария, предназначенного для проведения прививок против туберкулеза.

В шприц набирают 0,2 мл разведенной вакцины, а затем, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень под нужную градуировку, выпускают из шприца через иглу каплю вакцины.

В поверхностный слой кожи отверстием вверх вводят иглу. Вакцину сначала вводят в небольшом количестве, чтобы убедиться, что игла вошла строго внутрикожно, а затем все остальное количество. При этом не допускается введение вакцины в количестве более или менее прививочной дозы 0,1 мл.

При правильной технике прививки на коже образуется папула в виде «лимонной корочки» диаметром 5—6 мм у новорожденных и 6—8 мм при ревакцинациях. Папула обычно исчезает через 15—20 мин. Запрещаются обработка места введения вакцины йодом и наложение повязки.

При вакцинации у новорожденных местные прививочные реакции на месте введения вакцины появляются через 4—6 недель, при ревакцинации — через неделю или позже. Местная реакция проявляется образованием инфильтрата диаметром 5—10 мм с последующей пустуляцией, образованием корочки и круглого втянутого рубца. Этот процесс продолжается 3—4 мес.

Для постановки внутрикожной туберкулиновой пробы Манту применяют очищенный туберкулин в стандартном разведении. Препарат представляет собой прозрачную или слегка опалесцирующую жидкость, которая приготовлена путем разведения очищенного порошка туберкулина в стабилизирующем растворе. Таким раствором служит изотонический физиологический раствор с фосфатным буфером, с фенолом в качестве консерванта и твин-80 как стабилизатора. Очищенный, порошок туберкулина получают из фильтрата убитой нагреванием культуры микобактерий туберкулеза человеческого и бычьего типов путем ультрафильтрации или суперентрифугирования, осаждения трихлоруксусной кислотой, обработки спиртом и эфиром.

Препарат очищенного туберкулина в стандартном разведении выпускается в виде стерильного раствора, готового к употреблению. В 0,1 мл раствора содержатся 2 туберкулиновые единицы (2 ТЕ).

Срок годности препарата—1 год; его следует хранить в темном месте при температуре 0—4° С. Туберкулин выпускается во флаконах по 5 мл, закрытых резиновой пробкой с металлическим колпачком. В каждом флаконе содержится 50 доз по 0,1 мл. Кроме того, он выпускается в ампулах по 3 мл, где содержится 30 доз.

Внутрикожная туберкулиновая проба применяется с целью отбора контингентов для ревакцинации против туберкулеза, при определении инфицированности туберкулезом различных групп населения (или состояния чувствительности к туберкулину, если наличие поствакцинальной аллергии в данных контингентах населения не позволяет говорить об инфицированности), а также для диагностики туберкулеза.

Проба Манту ставится внутрикожно. Для этого в кожу средней трети внутренней поверхности предплечья однограммовым (туберкулиновым) шприцем вводят внутрикожно 0,1 мл препарата. Перед употреблением с флакона снимают верхнюю пластинку металлического колпачка, поверхность резиновой пробки обрабатывается спиртом, после чего ее прокалывают стерильной иглой. В шприц набирают необходимое количество препарата и на него надевают другую иглу — короткую, с косым срезом. Флакон с оставшейся в пробке иглой накрывают стерильной салфеткой. Если туберкулин расфасован в ампулы, то после обработки ее спиртом поступают таким же образом. Начатый флакон может быть употреблен в течение дня, вскрытая ампула используется одномоментно. Не использованный в указанных условиях препарат непригоден к дальнейшему употреблению.

Туберкулин вводят в дозе 0,1 мл, в которой содержатся 2 туберкулиновые единицы. Проба. Манту ставится по назначению врача, который проводит ее и оценивает результат, или под его наблюдением, руководством и ответственностью специально обученный средний медицинский персонал.

Результаты пробы оценивают через 72 ч. При этом измеряется величина папулы при помощи прозрачной миллиметровой линейки. Регистрируется поперечный по отношению к оси руки диаметр папулы; зона гиперемии учету не подлежит. Реакция считается отрицательной при диаметре папулы от 2 до 5 мм и положительной — при диаметре ее более 5 мм.

- У лиц с высокой степенью аллергии местная реакция, кроме большой папулы и гиперемии, может выражаться лимфангоитами и лимфаденитами. Кроме того, иногда наблюдается общая реакция в виде общего недомогания, головных болей, повышения температуры.