Клинико-эпидемиологические особенности. Острая инфекционная болезнь с преимущественной локализацией возбудителя в лимфатических узлах с образованием специфических бубонов. Туляремия относится к группе зоонозных инфекций природно-очагового происхождения. В зависимости от места внедрения возбудителя инфекционный процесс принимает различные формы клинического проявления.

При контактных заражениях через кожу наблюдается бубонная форма туляремии, при которой в региональных лимфатических узлах, расположенных у входных ворот инфекции, возникают воспалительные процессы (лимфадениты) с образованием сравнительно доброкачественных, не спаянных с окружающими тканями бубонов размерами от лесного ореха до куриного яйца. При заражениях через живых переносчиков (комары, слепни, клещи) возникает язвенно-бубонная форма, при которой на месте укуса образуются небольшие, не более 1 см в диаметре, кратеро-образные язвы, оставляющие после заживления бурую пигментацию или небольшие рубцы на коже.

Внедрение возбудителя через слизистую оболочку глаз приводит к возникновению глазобубонной формы с резко выраженным конъюнктивитом, отечностью век и лимфаденитами в околоушных, подчелюстных и переднешейных лимфатических узлах.

При внедрении возбудителя через миндалины возникает ангинозно-бубонная форма, для которой характерны резкая отечность миндалин при отсутствии сильных болевых ощущений, образование серовато-белого некротического налета, спаянного с клетчаткой, гиперемия зева, бубон в области шейных и подчелюстных лимфоузлов больших, размеров.

При алиментарных и аспирационных заражениях возникают соответственно кишечная (абдоминальная) и легочная (торакальная) формы туляремии с соответствующей локализацией возбудителя в мезентериальных лимфатических узлах и торакальных лимфатических узлах.

При всех клинических формах туляремии — это прежде всего общий остро протекающий инфекционный процесс, характеризующийся следующими основными особенностями: коротким инкубационным периодом (в среднем от 2—6 дней), внезапным началом (озноб, жар, усиленное потоотделение, головные и мышечные боли, общая слабость) и быстрым развитием явлений общей интоксикации организма. Период лихорадочного состояния продолжается от 1 до 2—3 недель период выздоровления затягивается до 20— 30 дней в связи с медленным восстановлением нарушенных функций организма. В тяжело протекающих случаях болезнь может длиться до 3—4 мес. Переболевшие и вакцинированные приобретают стойкий и длительный (иногда пожизненный) иммунитет.

Возбудитель — мелкие неподвижные туляремийные палочки или кокки, обладающие высокой способностью проникать в организм даже через неповрежденные кожные и слизистые покровы. Токсино-образующие свойства микроба мало изучены. Характерной и важной в эпидемиологическом отношении особенностью возбудителей является высокая устойчивость к повторным замораживаниям и оттаиванию, тогда как под воздействием дезинфицирующих растворов и сравнительно невысоких температур (60—70°С) возбудители погибают в течение 10—30 минут.

Источники инфекции — водяные крысы, полевки, домашние мыши, ондатры, зайцы; другие виды грызунов и домашние, животные существенного эпидемиологического значения не имеют.

Человек, больной туляремией, не выделяет возбудителей во внешнюю среду и поэтому не является источником инфекции.

Механизм передачи: трансмиссивные заражения (слепни, комары, реже клещи); контакт с больными грызунами, их трупами, с зараженными возбудителями материалами; алиментарный — употребление в пищу зараженных продуктов или воды; респираторный (воздушно-пылевой).

Специфическая профилактика. Контингенты населения, подлежащие профилактическим прививкам. Плановые профилактические прививки производятся: 1) всему населению сельских местностей (начиная с 7-летнего возраста), проживающему на территориях с природными очагами туляремии и смежных с ними районах; 2) работникам зерновых и овощных хранилищ, сахарных заводов, лабораторий (занимающихся бактериологическими исследованиями по туляремии); 3) лицам, выезжающим на сельскохозяйственные, строительные, мелиоративные, геологические работы в неблагополучные по туляремии местности; 4) персоналу медицинских учреждений, работающему по выявлению, обследованию и обезвреживанию природных очагов туляремии.

По эпидемическим показаниям прививки проводятся в благополучных по туляремии местностях при возникновении эпизоотий на грызунах, резком увеличении численности грызунов, при выявлении заболеваний среди населения.

Противопоказания к прививкам — общие для всех накожных вакцин; от прививок освобождаются также лица, перенесшие в прошлом заболевание туляремией, у которых часто наблюдаются резко выраженные поствакцинальные аллергические реакции. В сомнительных случаях ставится накожная аллергическая проба с тулярином: лица, положительно реагирующие на эту пробу, от прививок освобождаются.

Прививочные препараты, методы и техника иммунизации. Метод активной профилактической иммунизации против туляремии создан советскими учеными Н. А. Гайским, Б. Я. Эль-бертом, М. М. Файбичем в период 1942—1946 годов. Вакцинный штамм был получен из вирулентных возбудителей путем аттенуации — подавления их патогенных свойств и ослабления вирулентности. С 1946 года вместо ранее применявшегося подкожного метода начал широко применяться накожный метод иммунизации, который в дальнейшем продолжал усовершенствоваться Н. Г. Олсуфьевым.

Выпускаемая в настоящее время живая сухая накожная концентрированная туляремийная вакцина по своей эпидемиологической эффективности, напряженности и длительности создаваемого иммунитета превосходит все другие вакцины, в том числе и оспенную. Эта вакцина при. правильном ее применении надежно защищает людей от заболевания туляремией в течение не менее 5 лет и позволяет полностью предупредить возможность возникновения эпидемических вспышек при самых неблагоприятных эпизоотологических ситуациях.

Живая сухая туляремийная вакцина выпускается в стеклянных ампулах, содержащих от 20 до 90 прививочных доз сухой вакцины, представляющей собой на вид свободно перемещающуюся в ампуле беловатую плотную таблетку. К каждой ампуле с туляремийной вакциной прилагается ампула с соответствующим количеством растворителя (стерильная дистиллированная вода).

Условия хранения — в холодильнике при температуре не свыше 6° С; чем ниже температура хранения, тем лучше сохраняется активность вакцины. При правильном хранении срок годности-—12 мес.

Техника вакцинации. Непосредственно перед проведением прививок ампулы с сухой вакциной и растворителем вскрываются. В ампулу с вакциной шприцем вносится растворитель, после чего ампула встряхивается до получения равномерной взвеси сухой вакцины. На наружной стороне средней трети плеча на предварительно обработанную спиртом или эфиром кожу наносят с помощью стерильной глазной пипетки 2 капли разведенной вакцины на расстоянии 3—4 см друг от друга. Через каждую каплю оспопрививательным пером делают по две параллельные насечки длиной 0,8—1 см на расстоянии 0,3—0,4 см. Плоской стороной пера втирают вакцину в скарифицированные участки кожи в течение 30 с.

Разведенная вакцина должна быть использована в течение 4 ч. Не использованные за это время остатки вакцины обезвреживаются кипячением в течение 5—10 мин или дезинфицирующими растворами.

Через 3—4 недель у привитых возникает высоконапряженный иммунитет продолжительностью не менее 5 лет. Первичная вакцинация и последующие через каждые 5 лет ревакцинации производятся однократно.

Как показали исследования, профилактические прививки против туляремии оказалось возможным производить одновременно с прививками против одной из следующих инфекций: бруцеллеза, чумы, Ку-лихорадки (на разных участках кожи),без снижения их эпидемиологической эффективности. При раздельно проводимых прививках должен соблюдаться интервал между вакцинацией против туляремии и вакцинацией против других инфекций продолжительностью не менее 30 дней.

Контроль за результатами иммунизации. На 5— 7-й день после прививки обязательно проводится проверка прививаемости по местным кожным реакциям: незначительная припухлость, краснота, зуд, везикулы на месте насечек. Наличие этих реакций является показателем правильно проведенной вакцинации и должно наблюдаться у 98—100% привитых.

Лица, отрицательно реагирующие, подвергаются вторичной проверке на 12—15-й день, так как у некоторой части привитых местные поствакцинальные реакции запаздывают.

После вторичной проверки лиц с отрицательными реакциями прививают повторно.

Общие реакции на прививку наблюдаются на 3— 4-й день лишь в единичных случаях и проявляются в виде общего недомогания, головной боли, иногда с незначительным повышением температуры и небольшим увеличением подмышечных лимфатических желез.

Для выявления наличия или отсутствия иммунитета у привитых, а также для выборочных проверок наличия иммунной прослойки среди населения применяется диагностический препарат — тулярин для постановки накожной аллергической пробы. Изготовляется из убитых нагреванием бактерий вакцинного штамма, выпускается в стеклянных ампулах в виде мутноватой взвеси убитых бактерий в физиологическом растворе, содержащем 3% глицерина. Ампула с тулярином предварительно встряхивается до получения равномерной мути. Через нанесенную глазной пипеткой одну каплю тулярина в средней трети плеча делают две параллельные насечки и тщательно втирают препарат в скарифицированную кожу.

Проверка результатов пробы производится через 48 ч. Реакция считается положительной, если на месте насечек появляется покраснение и отечность кожи, иногда — везикулы.