Клинико-эпидемиологические особенности

Столбняк — острое инфекционное заболевание с явлениями выраженной интоксикации центральной нервной системы, проявляющейся тоническими и клоническими мышечными судорогами.

В ряде случаев болезнь начинается с предвестников в виде тянущих болей в ране, обычно же начало острое. Первоначально возникает спазм жевательной мускулатуры, так называемый «тризм», и «сардоническая улыбка». Затем появляются напряжение мышц затылка, спины с выраженным дугообразным изгибом туловища (опистотонус), болезненные приступы судорог мышц по всему телу. Эти приступы возникают при незначительных внешних раздражениях — дуновении воздуха, прикосновения, шума и т. д.

В ряде случаев развивается местный столбняк, при этом ригидность мышц локализована в месте ранения. Сознание остается ненарушенным, температура повышается.

Смерть обычно наступает от паралича дыхательной мускулатуры.

Возбудитель столбняка — строгий анаэроб, имеет в культурах вид булавы. Положительно красится по Граму, подвижный. Вегетативная форма малоустойчива, спорообразование происходит во внешней среде при доступе кислорода и температуре не ниже 12—14° С.

Споры столбнячной бациллы могут сохраняться в почве до 10 лет, при кипячении они погибают через  1ч, в 5% растворе фенола — в течение 8—10 ч, в 1 % растворе формалина, йода пли перекиси водорода — от нескольких минут до 6 ч. Химические дезинфектанты более активны в кислой среде. В сухой среде споры погибают при температуре 115° С в течение 30 мин. Антибиотики действуют на них споростатически.

На питательных средах и в анаэробных условиях организма палочка столбняка вырабатывает сильнейший экзотоксин. Токсин инактивируется под влиянием тепла, щелочной среды, пищеварительных ферментов. Последним обстоятельством объясняется безвредность существования вегетативных форм в кишечнике теплокровных. При обработке формалином токсин превращается в атоксический анатоксин, который сохраняет свои иммуногенные свойства. Антибиотики не оказывают никакого воздействия на токсин.

Источник инфекции, механизм и пути передачи

Возбудитель столбняка является безвредным обитателем кишечника ряда травоядных животных — лошадей, коров, овец, коз, свиней, кроликов и др., а также человека. В районах, где развито животноводство и имеются благоприятные почвенно-климатические условия, обсемененность почвы может доходить до 80—100% и в определенных, благоприятных для него условиях, может иметь место размножение возбудителя. Палочка столбняка выделяется из организма животных с испражнениями неопределенно долгое время.

Человек, больной столбняком, как и животные, не заразен. Механизм заражения столбняком — через поврежденные кожные или слизистые покровы. Споры возбудителя попадают в организм человека через мелкие, обычно колотые раны, ссадины, царапины. Чаще всего это имеет место при незначительных травмах нижних конечностей. Споры также могут проникнуть через обожженные или обмороженные участки кожи с некротизированными тканями, гнойники, язвы наружных покровов, пуповину при родах на дому.

Чаще факторами передачи служат различные предметы, которыми были нанесены ранения, загрязненные навозом животных, почвой, пылью, а также загрязненные ими одежда, обувь и т. д. Редко может произойти заражение при использовании нестерильного медицинского инструментария, кетгута при хирургических операциях. Почти до 90% случаев возникновение столбняка в мирное время связано с незначительными бытовыми травмами, в то время как столбняк военного времени в основном был обусловлен травмами в результате ранений и загрязнением ран землей.

Распространение и характеристика заболеваемости

Столбняк распространен повсеместно и характеризуется высокой летальностью, особенно в тропических и субтропических районах земного шара, в ряде стран Азии, Африки, Южной Америки.

До проведения массовой иммунизации в СССР столбняк чаще регистрировался в южных районах страны. В последние годы он встречается в виде спорадических случаев.

Восприимчивость всеобщая, перенесенное заболевание не оставляет иммунитета, могут иметь место повторные случаи. Заболеваемость в основном (до 85—90%) регистрируется среди жителей сельской местности, характерна летне-осенняя сезонность. Дети чаще болели столбняком, однако в последние годы в связи с широким охватом их, а также лиц молодого и среднего возраста активной иммунизацией основную часть больных составляют люди пожилого возраста. Инкубационный период составляет от 4 до 21 дня, в среднем он равен 10—14 дням.

Специфическая профилактика

Плановая активная иммунизация против столбняка является единственно надежной мерой защиты от заболевания. Это особенно важно, учитывая, что отсутствует специфическая терапия столбняка и лечение сопряжено со значительными трудностями и не всегда успешно. В случае возникновения травмы предупредить заболевание может проведение экстренной специфической профилактики — введение адсорбированного столбнячного анатоксина (АС) или АС в сочетании с противостолбнячной сывороткой (ПСС) — так называемая активно-пассивная иммунизация.

Контингенты населения, подлежащие профилактическим прививкам. Плановым прививкам против столбняка подлежат дети в возрасте от 5—6 месяцев до 11 лет и подростки до 17 лет. На всей территории страны из числа взрослого населения в первую очередь подлежат прививкам контингенты, наиболее подверженные риску заражения: работники сельского хозяйства, строительные рабочие, землекопы, рабочие и служащие железнодорожного транспорта, рабочие водопроводных канализационных и ассенизационных сооружений, свалочных мест, рабочие, торфо- и лесозаготовок, рабочие предприятий с повышенным уровнем мелкого травматизма, сотрудники лабораторий, работающие со столбнячной культурой или токсином, работники вивариев и иммунологических отделов, спортсмены всех видов спорта, учащиеся средних общих и специализированных учебных заведений (техникумы, ПТУ и др.), учащиеся вузов, студенты строительных отрядов, лица с длительно не заживающими язвами наружных покровов, а также все желающие получить прививки.

В районах с высоким уровнем заболеваемости прививкам подлежит все население, в ряде республик Средней Азии и Закавказья — все женщины детородного возраста (17—45 лет), проживающие в сельской местности.

Экстренной профилактике столбняка подлежат лица с нарушением целостности кожных или слизистых покровов, при ожогах и обморожениях II § III степени, операциях на желудочно-кишечном тракте, при укусах животными, при родах на дому без медицинской помощи и внебольничных абортах.

Клинические противопоказания

Противопоказания к введению адсорбированного столбнячного анатоксина (АС-анатоксин) те же, что и для адсорбированного дифтерийно-столбнячного анатоксина (АДС-анатоксин), которые описаны в разделе «Дифтерия». Противопоказания к применению для специфической профилактики столбняка химической сорбированной тифо-паратифозно-столбнячной вакцины (ТАБТе) и брюшнотифозной вакцины с секстаана-токсином описаны в разделе «Брюшной тиф и паратифы».

Прививочные препараты, методы и техника иммунизации. Для профилактических прививок против столбняка одновременно с иммунизацией против дифтерии и коклюша детей в возрасте от 5—6 месяцев до 6 лет применяют адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину (АК ЦС-вакцину).

Для прививок против столбняка и дифтерии детей в возрасте от 6 до 11 лет применяют адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС-анатоксин).

Иммунизацию определенных контингентов подростков и взрослых против столбняка одновременно с иммунизацией против брюшного тифа и паратифов проводят химической сорбированной тифо-паратифозно-столбнячной вакциной или брюшнотифозной вакциной с секстаанатоксином.

Характеристика препаратов, методы и техника иммунизации отражены соответственно в разделах «Дифтерия» и «Брюшной тиф и паратифы».

Для проведения профилактических прививок против столбняка взрослым' которые не подлежат введению препаратов, содержащих брюшнотифозный и паратифозный компоненты, применяют адсорбированный столбнячный анатоксин. Его же применяют для обеспечения полноценного иммунитета против столбняка детям, ранее не привитым против столбняка, после ревакцинации однократным введением АКДС-вакцины или АДС-анатоксина, а также при проведении экстренной специфической профилактики столбняка у детей и взрослых.

Адсорбированный столбнячный анатоксин представляет собой очищенный столбнячный токсин, обезвреженный формалином и теплом и сорбированный на гидроокиси алюминия. Препарат имеет вид беловатой или слегка желтоватой гомогенной суспензии. При стоянии в нем образуется осадок, поэтому перед употреблением ампулу необходимо тщательно встряхнуть, чтобы образовалась гомогенная суспензия. Наличие в препарате не разбивающихся комочков и хлопьев свидетельствует об изменении свойств, и он непригоден к употреблению.

Анатоксин выпускают в ампулах по 1 мл, хранить препарат следует при температуре 3—10° С. Недопустимо замораживание, так как в этом случае резко снижается его иммуногенность и он не подлежит употреблению. Срок годности анатоксина — 3 года, в дальнейшем возможен пере-контроль и срок может быть продлен на 1 год.

Иммунизация детей до 6 лет против столбняка проводится вакциной АКДС одновременно с прививками против дифтерии и коклюша. Иммунизация детей в возрасте от 6 до 11 лет, если они переболели коклюшем или были ранее привиты против коклюша, проводят адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином (АДС). Дети, которые ранее не были привиты против столбняка, после однократной ревакцинации АКДС и АДС должны через 30—40 дней получить дополнительно 0,5 мл АС для выработки поденного иммунитета против столбняка. Им через 9—12 месяцев необходимо провести ревакцинацию АС-анатоксином также дозой 0,5 мл. Если же в течение 2 лет ребенок должен будет получить очередную ревакцинацию АКДС и АДС, то указанная ревакцинация АС-анатоксином через 9—12 месяцев не проводится.

Дети 12 лет и старше, не привитые ранее против столбняка, должны быть иммунизированы столбнячным анатоксином, при этом методика вакцинации и ревакцинации такие же, как и при иммунизации взрослых.

Курс вакцинации у взрослых состоит из двух прививок с интервалом 30—40 дней АС-анатоксином в дозе по 0,5 мл; первая ревакцинация проводится 0,5 мл АС через 9—12 месяцев после законченной вакцинации. В отдельных случаях допустимо увеличение интервала до 2 лет.

Последующие ревакцинации проводят тем же препаратом (АС) и в тех же дозах (0,5 мл) каждые 5— 10 лет.

Экстренная специфическая профилактика столбняка

В настоящее время наряду с противостолбнячной сывороткой применяется адсорбированный столбнячный анатоксин (АС). Это так называемая активно-пассивная профилактика столбняка. При этом обеспечивается быстрое нарастание титра антител, т. е. надежная защита от заболевания, у лиц, ранее привитых против столбняка, а у не привитых появляется возможность в случае повторной травмы уже проводить активную профилактику. При проведении активно-пассивной профилактики предусмотрен дифференцированный подход к введению указанных препаратов (ПСС и АС) в зависимости от количества прививок против столбняка, полученных до травмы пострадавшим и времени, прошедшего со дня проведения последней иммунизации. Это определяет тактику медицинского работника при проведении экстренной профилактики — пострадавшему вводят адсорбированный столбнячный анатоксин в сочетании с противостолбнячной сывороткой (активно-пассивная профилактика) либо только адсорбированный анатоксин (активная профилактика), в ряде случаев специфическую профилактику проводить нет необходимости.

Экстренную специфическую профилактику столбняка проводят детям и взрослым при травмах с нарушением целостности кожных и слизистых покровов, ожогах и обморожениях II и III степени, родильницам и новорожденным при родах на дому без медицинской помощи, внебольничных абортах, операциях на желудочно-кишечном тракте, укусах животными. Такой перечень показаний к проведению экстренной профилактики обусловлен тем, что при различных травмах, ожогах и обморожениях не исключается попадание в организм человека через поврежденные кожные или слизистые покровы возбудителей столбняка с загрязненными землей или навозом животных предметами, одеждой и т. д.

Аналогичная ситуация может иметь место при родах на дому без медицинской помощи и внебольничных абортах, особенно если это происходит в антисанитарных условиях. Исходя из возможности нахождения возбудителя столбняка в кишечнике человека, экстренная профилактика показана также при оперативных вмешательствах на желудочно-кишечном тракте.

Для экстренной специфической профилактики столбняка применяется противостолбнячная сыворотка (ПСС), противостолбнячный гамма-глобулин и адсорбированный столбнячный анатоксин.

Противостолбнячная сыворотка (ПСС) представляет собой препарат, полученный из сывороток крови лошадей, гипер-иммунизированных столбнячным анатоксином или токсином. Сыворотку выпускают очищенной и концентрированной, в жидком виде.

Препарат представляет собой прозрачную или слегка опалесцирующую жидкость бледно-золотисто-го или желтоватого цвета. Действующим началом ПСС является столбнячный анатоксин, который может нейтрализовать действие столбнячного токсина. Активность сыворотки выражают в международных единицах (МЕ), препарат выпускают в ампулах, содержащих 3000 МЕ,т. е. одну профилактическую дозу. В упаковку вместе с ПСС вкладываются ампулы с разведенной 1:100 лошадиной сывороткой для проведения пробы с целью определения чувствительности человека к лошадиному белку.

Противостолбнячную сыворотку необходимо хранить в сухом, темном месте при температуре 3—10° С. Сыворотка, подвергшаяся замораживанию и оттаиванию, при неизменных физических свойствах годна к применению. Срок годности препарата — 3 года.

Противостолбнячный гамма-глобулин представляет собой 10—16% раствор фракции крови доноров, ревакцинированных АС-анатоксином. Препарат выпускают в жидком виде в ампулах по 3 мл, где должно содержаться не менее 150 МЕ антитоксина.

Гамма-глобулин следует хранить при температуре 2—10° С, срок годности — 3 года.

Схема экстренной профилактики столбняка может быть представлена следующим образом (табл. 8).

Примечание. Знаками (+) и (—) отмечена необходимость введения препарата, в скобках — доза.

Во всех случаях введению АС или АС + ПСС должна предшествовать тщательная первичная хирургическая обработка раны с удалением омертвевшей ткани и инородных тел.

При активной профилактике АС-анатоксин вводят, как было указано выше, в дозе 0,5 мл. Проведение активно-пассивной профилактики столбняка включает в себя инъекцию АС-анатоксина в дозе 1 мл и 1 мл (3000 МЕ) ПСС, при этом дозировка не зависит от возраста. Сначала вводят подкожно АС-анатоксин, после чего проверяют чувствительность к чужеродному белку путем постановки внутрикожной пробы,, разведенной 1:100 сывороткой. Для этого туберкулиновым шприцем с тонкой иглой вводят внутрикожно 0,1 мл препарата в сгибательную поверхность предплечья. Через 20 мин проводят оценку результатов. Проба считается отрицательной, если диаметр папулы, образовавшейся на месте инъекции, не превышает 0,9 см и краснота вокруг нее ограничена. Если же папула достигает в диаметре 1 см и более, окружена большой зоной красноты, проба расценивается как положительная.

При отрицательной внутрикожной пробе противостолбнячную сыворотку вводят в другой участок тела, другим шприцем, по Безредке: сначала в дозе 0,1 мл, а при отсутствии реакции через 30 мин — 1ч — всю назначенную дозу.

При положительной пробе вводят противостолбнячный гамма-глобулин. При его отсутствии вводят ПСС, но только при наличии безусловных показаний, при угрожающих жизни больного ситуациях. В этих случаях сыворотка применяется с особыми предосторожностями, под наблюдением врача. Сначала подкожно вводят сыворотку, предназначенную для внутрикожной пробы, с интервалом 20 мин последовательно в дозе 0,5 мл, 2 мл, 5 мл. При отсутствии реакции на эти дозы вводят 0,1 мл неразведенной ПСС, и если через 30 мин реакция отсутствует, подкожно вводят всю дозу противостолбнячной сыворотки.

В случае возникновения реакции на одну из указанных доз введение сыворотки прекращают.

В перспективе возможна полная замена противостолбнячной сыворотки (гетерогенной) человеческим (гомологичным) противостолбнячным гамма-глобулином, практически не вызывающим никаких анафилактических реакций и обладающим более эффективным действием.