Мундштучная вентиляция легких

Неинвазивная вентиляционная поддержка (НВП) иногда признается как неоптимальная у пациентов с нервно-мышечным заболеванием (НМЗ). Причины этого включают неправильные настройки вентилятора и / или отсутствие подходящего интерфейса.

НВП использовался в течение многих лет у пациентов с расстройствами НМЗ как жизнеспособная альтернатива постоянной вентиляционной поддержке через трахеостомическую трубку. Мундштучная вентиляция легких (МВЛ) - это вентиляционный режим, который используется в качестве дневной вентиляционной поддержки в сочетании с другими механизмами вентиляции и интерфейсами для ночных НВП. Тем не менее некоторые врачи, по-прежнему плохо понимают преимущества этого метода по сравнению с другими методами. Этот обзор направлен на освещение показаний и преимуществ, а также недостатков МВЛ.

 

Вступление

Дыхательные мышцы редко сохраняются при нервно-мышечных заболеваниях, даже если тип поражения мышц, степень их тяжести и время сильно варьируют между различными заболеваниями. Наиболее распространенными НМД в детском возрасте являются мышечная дистрофия, мышечная атрофия позвоночника и врожденные мышечные расстройства, которые включают большую группу врожденных мышечных дистрофий. У взрослых боковой амиотрофический склероз, миотоническая дистрофия и мышечная дистрофия конечностей являются наиболее распространенными НМР, которые получают выгоду от неинвазивной вентиляционной поддержки (НВП).

До 1953 года неинвазивная вентиляция (NIV) практиковалась с использованием вентиляторов с отрицательным давлением: «железное легкое». Большинство людей в возрасте до 40 лет вряд ли когда-либо видели железное легкое, хотя 40 лет назад эти устройства были обычным явлением в большинстве больниц по всему миру. В конце 1920-х и в 1950-е годы железное легкое считалось современным, высокотехнологичным и жизнеобеспечивающим оборудованием. Действительно, студенты-медики того времени узнали бы о таких устройствах, как рекомендуемое лечение респираторного паралича, которое используется для поддержания жизни тех, чьи способности к дыханию были нарушены или разрушены полиомиелитом. Они были неинвазивными в том смысле, что ни одна часть устройства не вторглась в пациента. Все тело было заключено в воздухонепроницаемую камеру устройства, кроме головы, которая торчала через плотное уплотнение вокруг шеи. Этот метод искусственного дыхания стал известен как вентиляция с внешним отрицательным давлением. Несмотря на большой успех в качестве постоянной вентиляционной поддержки, вентиляция с помощью трахеостомии стала стандартом со времени эпидемии датского полиомиелита в 1952 году, так как можно было мобилизовать пациентов.

В 1956 году переносной 28-фунтовый вентилятор с положительным давлением, стал еще одним поворотным моментом. Использование мундштука медленно росло у пациентов с тяжелыми нарушениями дыхания (жизненная емкость менее 500 мл) и с неэффективным кашлем, что привело к снижению зависимости от вентилятора и гиперсекреции. НВП через мундштук использовались у 257 пациентов с 1968 по 1987 год с отличными результатами.

 

Основы

НВП приводит к улучшению напряжения газа в артериальной крови, снимает одышку, отдыхает дыхательные мышцы, уменьшает частоту внутри-больничных инфекций, уменьшает количество госпитализаций по поводу дыхательной недостаточности и снижает смертность. Наибольшим ограничением этого метода является невозможность его непрерывной реализации, если интерфейс неудобен, но, к счастью, теперь существует более 100 типов интерфейсов. Соответствующий интерфейс имеет решающее значение для успеха НВП с гибкостью для переключения между различными типами интерфейсов для изменения точек давления маски. Возможность сделать это может улучшить приверженность пациента к НВП. Однако в немногих клинических исследованиях сравнивалось влияние интерфейсов на типы клинических результатов, и ни в одном из них не оценивалось влияние интерфейсов на дыхательную нагрузку.

Наиболее частые причины отказа НВП с последующей интубацией пациентов с НМЗ связаны с неправильной настройкой аппарата ИВЛ для устранения секреции дыхательных путей. Отказ НВП может также произойти из-за серьезного дисбаланса с уменьшенной проходимостью верхних дыхательных путей, ограничивающей эффективность НВП, управление секрецией или неправильное введение седативных препаратов и / или дополнительной кислородной терапии.

В настоящее время трахеостомия предлагается пациентам, страдающим ЯМД, которым требуется круглосуточная НВП, даже если они предпочли бы продолжать использовать НВП. Трахеостомия может привести к увеличению затрат на лечение, осложнений и социальной изоляции. Трахеостомия считается подходящей для пациентов с тяжелой дисфункцией голосовой щели, так как эти пациенты имеют более высокий риск аспирационной пневмонии.

 Мундштучная вентиляция легких

Обоснование использования мундштучной вентиляции легких

Носовые и ороназальные интерфейсы являются наиболее часто используемыми интерфейсами для НВП. Они обеспечивают вентиляцию через нос и / или нос и рот, и они являются подходящими интерфейсами, если пациент не страдает клаустрофобией или имеет какие-либо пролежни на лице. Носовые интерфейсы также включают носовые подушки, которые имеют преимущество минимального контакта с лицом.

Однако их недостатком является более высокая утечка воздуха при более высоком давлении на вдохе (> 15 см H 2 O). пациентов с ЯМД, которые используют ночные НВС с носовым или ороназальным интерфейсом и которым требуется дневная вентиляция из-за прогрессирования слабости инспираторных мышц, получат пользу от эффектов НВС. Однако использование носового или орального мундштука 24 часа в сутки может снизить социальное взаимодействие, ухудшить прием пищи, питье и речь и изменить восприятие пациентом самого себя. Последнее может иметь психологически разрушительные последствия.

Использование угловых мундштуков, поддерживаемых металлической гибкой рукой (если у пациента нет сил удерживать мундштук вблизи рта), является идеальным решением для дневной вентиляции у пациентов с функционирующими мышцами рта и некоторыми сохраненными движениями шеи. У выбранного пациента его легко применять и использовать даже во время повседневных жизненных действий, таких как прием пищи и разговор. Несмотря на эти очевидные преимущества, этот метод обычно не используется. Тем не менее, его эффективность в улучшении долгосрочной выживаемости была задокументирована в серии из более чем 700 пациентов с НМЗ, которые нуждались в постоянной вентиляционной поддержке.

 

Преимущества, недостатки и побочные эффекты вентиляции легких с мундштуком

Наиболее существенным преимуществом по сравнению с носовым или оральным носовым сопряжением является то, что мундштук применяется периодически, создавая меньше помех речи, улучшая внешний вид и отсутствие клаустрофобии. Основным недостатком является сложность (но не невозможность) использования ночью и утечка воздуха изо рта или носа. У некоторых пациентов мундштук может вызвать вздутие желудка, повышенное слюноотделение, а иногда и рвоту.

 

Выбор вентилятора, режимов и настроек для МВЛ

Мундштучная вентиляция легких обычно выполняется с использованием переносных вентиляторов в режиме с поддержкой объема / с контролем. Режимы давления обычно не используются из-за высокого воздушного потока, который продолжают доставлять устройства, когда пациент отсоединен от контура. Режимы с циклическим объемом позволяют пациенту при каждом вдохе выбирать количество воздуха, которое он хочет вдохнуть, регулируя уплотнение губами на мундштуке. Дыхательный объем от 700 до 1500 мл для взрослых пациентов обеспечивает адекватную вентиляцию и позволяет пациенту говорить, кричать или кашлять. Аварийный сигнал низкого давления должен быть установлен на минимальное значение или, по возможности, полностью отключен.

В более новых вентиляторах можно установить положительное давление на выдохе (положительное давление на выдохе в дыхательных путях (EPAP) или давление на выдохе на конечном конце (PEEP)) на 0 смH 2 O. В других домашних объемных вентиляторах нельзя исключить сигнализацию минимального давления; следовательно, необходимо настроить PEEP (2 смH 2 O), который благодаря сопротивлению воздушному потоку, создаваемому под углом мундштука, обеспечивает давление, которое предотвращает непрерывную активацию аварийных сигналов.

Пациент активизирует дыхание, помещая рот в мундштук и создавая небольшое отрицательное давление в контуре, потягивая или вдыхая из мундштука. Отрицательное давление, создаваемое глотком, намного выше, чем давление, создаваемое максимальным статическим инспираторным давлением, и может объяснить, почему пациент с расширенным НМЗ может активировать триггер без какого-либо вдоха после глотка.

МВЛ доступна как в режиме контроля объема, так и в режиме контроля давления с использованием одно-контурного контура без клапана выдоха, подключенного к вентилятору. В недавнем исследовании были изучены технические аспекты, которые могут влиять на вентилятор во время МВЛ, и представлена ​​практическая стратегия настройки, позволяющая избежать аварийной активации отключения и низкого давления (которые представляют основные ограничения для использования МВЛ). Правильная комбинация дыхательного объема и времени вдоха позволила избежать активации тревоги для большинства вентиляторов.

 

Заключение

Некоторые врачи до сих пор признают трахеостомию как наиболее эффективную и безопасную форму постоянной вентиляционной поддержки. Тем не менее, есть исследования, показывающие, что выживаемость значительно выше и меньше сообщений об осложнениях с НВП по сравнению с множеством других стратегий. Как отмечалось ранее, рандомизированное контролируемое исследование с НВП и трахеостомией вряд ли будет проводиться. НВП является безопасной и приемлемой альтернативой вентиляции легких. Существует широко распространенное мнение, что НВП предпочтительнее трахеостомии на ранних стадиях ранней дыхательной недостаточности у пациентов с НМЗ, но остается спор о долгосрочной эффективности. Побочные эффекты трахеостомии хорошо известны: дисфагия, снижение или потеря вокализации, невозможность выполнять ГПБ и т. д. Мы надеемся, что этот обзор побудит больше центров использовать эту менее инвазивную технику.


Читайте также

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Подписаться

Вход на сайт

Мы в соц.сетях

 
Яндекс.Метрика